Лимфодиссекция

- Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции - D2 при хирургическом лечении рака желудка (8, 9, 10, 11, 12, 13) (A, Ia).

Комментарии: поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка - один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T₁ частота поражения лимфатических узлов не превышает 10 - 15%, а при опухолях категории T_4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (N 1 - 11) - 15,7 и 20,3% соответственно (IB).

Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D₃) нецелесообразно (A), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений (IA).

Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (A), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность [14, 15, 15] (IA).

Показания к спленэктомии (C):

- непосредственное распространение опухоли на селезенку;

- локализация T_3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;

- интраоперационная травма;

- наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки

- инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

- Рекомендуется выполнять хирургическое лечение раннего рака желудка у больных, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического исследования (29 - 33) (A, Ia).

Комментарии: при раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (A).

Стандартный объем операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (A) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T₁ является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов N 7; 8a; 9 (лимфаденэктомия D1⁺).

Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA). Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии (IB). Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (A).