2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендуется обязательное выполнение биопсии кожи (и лимфоузла при подозрении на вовлечение) с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение.

Основными диагностическими критериями ГМ, являются:

1. наличие в инфильтрате плеоморфных ("церебриформных") лимфоидных клеток малых и средних размеров;

2. наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);

3. наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);

4. повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза ("диспропорциональный эпидермотропизм");

5. размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;

6. внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);

7. фиброз и/или отек сосочковой части дермы.

Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отменять лечение любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии. В неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2 - 4 недели (без назначения наружной терапии). [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарий: повторная биопсия позволяет в части случаев верифицировать ранее не установленный диагноз.

- Рекомендуется в части случаев иммуногистохимическое исследование. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарий: проведение ИГХ исследования помогает в дифференциальной диагностики T-клеточных лимфом кожи.

Иммуногистохимическое исследование ГМ характеризуется инфильтратом из T-хелперов, которые имеют следующий иммунофенотип: ( CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются T-цитотоксический ( CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и ( CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях требуется клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной T-клеточной лимфомы и T-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-T-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима B и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8-фенотип.

Гистологические признаки ЛиП вариабельны и зависят от стадии развития элемента. Выделяют 4 гистологических подтипа ЛиП. Необходимо учитывать, что разные подтипы могут наблюдаться у одного и того же пациента одновременно в разных высыпаниях.

- ЛиП тип A (наиболее часто встречающийся): дермальный очаговый "клинообразный" инфильтрат, состоящий из отдельных или сгруппированных CD30+ опухолевых клеток с примесью многочисленных малых лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов.

- ЛиП тип B: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичных CD30+ или CD30- лимфоидных клеток малых и средних размеров с церебриформными ядрами (гистологическая картина напоминает ГМ).

- ЛиП тип C: сливающиеся поля CD30+ крупных атипичных лимфоидных клеток, примесь воспалительного инфильтрата незначительна.

- ЛиП тип D: эпидермотропный инфильтрат, состоящий из атипичных CD8+ и CD30+ лимфоидных клеток малых и средних размеров (гистологическая картина напоминает первичную кожную агрессивную эпидермотропную CD8+ цитотоксическую T-клеточную лимфому).

- ЛиП тип E: ангиоцентрический и ангиодеструктивный инфильтрат, состоящий из атипичных CD8+ (реже CD4+) и CD30+ лимфоидных клеток малых, средних и крупных размеров.

Иммуногистохимические критерии ЛиП.

- В большинстве случаев CD30+ опухолевые клетки экспрессируют CD4, реже могут наблюдаться CD8+ или CD56+ фенотипы.

- T-клеточно-ассоциированные антигены (CD45RO) экспрессируются с вариабельной потерей пан-T-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5).

- Необходимо учитывать, что крупные атипично выглядящие CD30+ клетки могут встречаться при различных воспалительных и инфекционных заболеваниях.

Гистологические критерии АКЛК:

- плотный очаговый или диффузный инфильтрат, состоящий из крупных плеоморфных, анапластических клеток или клеток с иммунобластной морфологией.

- в инфильтрате могут обнаруживаться скопления малых реактивных лимфоцитов и эозинофильных лейкоцитов.

Иммуногистохимические критерии АКЛК:

- экспрессия CD30 должна обнаруживаться не менее чем на 75% опухолевых клеток;

- в большинстве случаев опухолевые клетки экспрессируют CD4 или CD8 антигены с вариабельной потерей пан-T-клеточных антигенов (CD2, CD3, CD5);

- в отличие от нодальной формы при АКЛК экспрессируется CLA (НЕСА-452) и не экспрессируется ЕМА;

- в отличие от нодальной формы экспрессия ALK-1 и транслокация t(2;5) обычно отсутствуют при АКЛК

- Рекомендуется выполнить ПЦР-исследование для определения реаранжировки гена T-клеточного рецептора (ТКР). [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий ГМ и лишь в 50 - 60% - в пятнистой стадии.

- Рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: развернутый анализ крови позволяет исключить подозрение на поражение костного мозга.

- Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга (при синдроме Сезари, трансформации ГМ в крупноклеточную лимфому, АКЛК). [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.

- Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с властной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

При СС: - повышено содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 >= 10 (определяется при помощи проточной цитометрии).

- повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающем отсутствие экспрессии CD7 (>= 40% CD4+ CD7- клеток) или CD26 (>= 30% CD4+ CD26- клеток).

- Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.

- Рекомендуется обязательное выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.

- Рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения (при исходном поражении костного мозга) и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения). [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза. У больных с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не всегда информативно.

- Рекомендуется выполнить общий анализ мочи. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

- Рекомендуется выполнить биохимический анализ крови. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарий: включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций.

- Рекомендуется выполнить коагулограмму. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

- Рекомендуется выполнить определение группы крови, резус-фактора. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

- Рекомендуется выполнить определение маркеров вирусных гепатитов B и C, ВИЧ. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)

- Рекомендуется выполнить (у женщин детородного возраста) тест на беременность. [1, 3, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств III)