Приложение N 1. Заявка на получение Свидетельства о признании организации пригодной эксплуатировать радиационные источники и осуществлять деятельность с радиоактивными веществами

Заместителю Руководителя Федерального

агентства по техническому

регулированию и метрологии

Голубеву С.С.

----------------------------------------

119991, г. Москва, Ленинский пр., дом 9,

В-49, ГСП-1

ЗАЯВКА

на получение Свидетельства о признании организации

пригодной эксплуатировать радиационные источники

и осуществлять деятельность с радиоактивными

веществами.

Наименование организации-заявителя: _______________________________________

Руководитель организации-заявителя: _______________________________________

Адрес организации-заявителя: ______________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Факс: _____________________________________________________________________

E-mail: ___________________________________________________________________

Платежные реквизиты: ______________________________________________________

Представитель организации

для взаимодействия: _______________________________________________________

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений ___________________________

Виды деятельности организации-заявителя, осуществляемые с использованием

радиационных источников и радиоактивных веществ: __________________________

Планируемый срок эксплуатации радиационного источника и осуществление

деятельности с радиоактивными веществами __________________________________

Заявитель подтверждает свою осведомленность в вопросах признания

организации пригодной эксплуатировать радиационные источники и гарантирует

оплату расходов по оформлению Свидетельства о признании организации и

последующему надзору за соблюдением условий действия Свидетельства.

Руководитель организации

Главный бухгалтер М.П.