Приложение № 1
Заместителю Руководителя Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии
Голубеву С.С.

119991, г. Москва, Ленинский пр., дом 9,
В-49, ГСП-1

ЗАЯВКА
на получение Свидетельства о признании организации пригодной эксплуатировать радиационные источники
и осуществлять деятельность с радиоактивными веществами
Наименование организации-заявителя:  

Руководитель организации-заявителя:  

Адрес организации-заявителя:  

Телефон:  

Факс:  

E-mail:  

Платежные реквизиты:  

Представитель организации
для взаимодействия:  

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений  

Виды деятельности организации-заявителя, осуществляемые с использованием радиационных источников и радиоактивных веществ:  

Планируемый срок эксплуатации радиационного источника и осуществление деятельности с радиоактивными веществами  

Заявитель подтверждает свою осведомленность в вопросах признания организации пригодной эксплуатировать радиационные источники и гарантирует оплату расходов по оформлению Свидетельства о признании организации и последующему надзору за соблюдением условий действия Свидетельства.
Руководитель организации  
Главный бухгалтер  	М.П.