Лечение ранних осложнений

1. При кровотечении из кишечной стомы рекомендовано:

- консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому, и повторное формирование стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Причины осложнения: выделение крови из краев кишки, подшитой к коже; кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. При некрозе стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме рекомендовано:

- Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжелом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдаленных сроках - стриктуры стомы, достоверно увеличивается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При распространении нарушения кровообращения до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Частота: 2,3 - 17,0%.

Причины осложнения:

- перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;

- венозный застой вследствие отека кишки;

- недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;

- сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);

- перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

Профилактические мероприятия:

- адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;

- полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;

- участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более 5 см;

- при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;

- при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. При эвентрация кишечной стомы рекомендовано:

экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Частота: редкое осложнение.

4. При ретракции кишечной стомы рекомендовано:

- При образовании частичного дефекта - консервативное лечение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

5. При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано хирургическое лечение:

- ререзекция кишки, несущей стому, и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- при невозможности и повышенном риске такого вмешательства - формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Ретракция стомы - расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3 - 14% для колостом, 3 - 17% для илеостом.

Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

- недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение;

- нарушения кровообращения и некроз стомы;

- плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения;

- вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

Профилактические мероприятия:

- достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки;

- при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;

- стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см.

- Если длина "кишечного столбика" менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. При гнойно-воспалительных осложнениях рекомендовано:

- при поверхностной локализации осложнений - снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза - пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

- при высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы (сепсис, распространенная флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) - формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

Частота: 2 - 14,8%.

Профилактика:

- минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;

- тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране;

- антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.