3.3.1. Радикальная простатэктомия

- Хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии - наиболее радикальный метод лечения, и большинством урологов рекомендуется как метод выбора при лечении локализованного РПЖ [118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространенного РПЖ - полное излечение пациента. Реже радикальную простатэктомию выполняют с паллиативной целью при лечении местнораспространенного РПЖ. В этих случаях задача оперативного вмешательства - удаление основной массы опухоли для повышения эффективности консервативных методов лечения.

Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с локализованной формой заболевания и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:

- позадилонный;

- промежностный;

- лапароскопический/роботический.

Показания к радикальной простатэктомии:

- опухоли TlaGl-G2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет;

- опухоли T1aG3;

- опухоли T1b-T2c;

- опухоли T3a;

- ограниченная экстракапсулярная инвазия;

- степень дифференцировки < 8 баллов по шкале Глисона;

- уровень ПСА < 20 нг/мл.

Противопоказания к радикальной простатэктомии:

- Нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным лечением:

- ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;

- опухоли T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет;

- опухоли T1a при степени дифференцировки < 7 баллов по шкале Глисона.

- Низкая вероятность излечения:

- опухоли T3a с обширной экстракапсулярной экстензией, дифференцировкой >= 8 баллов по Глисону или уровнем ПСА > 20 нг/мл;

- опухоли T3b;

- любая T при N+.

Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения [58]:

- полное удаление интракапсулярной опухоли;

- точное стадирование опухолевого процесса;

- излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей клинические проявления;

- легкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде (снижение уровня ПСА до 0);

- меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде.

Относительные недостатки радикальной простатэктомии [58]:

- большой объем оперативных вмешательств;

- послеоперационная смертность;

- возможные осложнения;

- операция может не являться необходимой у определенной категории больных.

- В качестве наиболее распространенного варианта операции рекомендуется радикальная позадилонная простатэктомия (РПЭ). При этом варианте операционного доступа можно выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэктомию [10, 124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В некоторых исследованиях демонстрируется более высокая частота положительных хирургических краев при выполнении промежностной простатэктомии по сравнению с позадилонным доступом [10, 124].

Преимущества промежностной простатэктомии [100]:

- меньшая интраоперационная кровопотеря;

- лучшая визуализация пузырно-уретрального анастомоза;

- меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация больного.

Недостатки промежностной простатэктомии [100]:

- невозможность выполнения тазовой лимфаденэктомии;

- более частая травма прямой кишки;

- затруднения при выполнении нервосберегающей техники.

- Для оценки состоянии тазовых лимфатических узлов перед промежностной радикальной простатэктомией рекомендовано выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии [100].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Не рекомендуется применение лапароскопического доступа при выполнении радикальной простатэктомии в качестве золотого стандарта оперативного лечения локализованной формы РПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая радикальная простатэктомия, которую можно выполнить чрезбрюшинным и внебрюшинным доступами. Онкологические и функциональные результаты лапароскопической простатэктомии не отличаются от таковых позадилонной и промежностной операций, в то же время применение лапароскопической техники приводит к снижению числа осложнений и более быстрой реабилитации больных после операции [45, 93]

Один из вариантов лапароскопической операции - робот-ассистированная радикальная простатэктомия [92]. В GuidelinesEAU (2015 г.) (клиническое руководство Европейской ассоциации урологов) отмечено, что робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) продолжает активно "вытеснять" РПЭ в качестве золотого стандарта оперативного лечения локализованного РПЖ по всему миру. При РАРП по сравнению с РПЭ достоверно меньше объем кровопотери и частота гемотрансфузий, а также имеются преимущества при оценке восстановления удержания мочи и эректильной функции [139].

Осложнения радикальной простатэктомии [46, 62, 131]:

- смертность - 0 - 1,2%;

- травма прямой кишки - 0,6 - 2,9%;

- повреждение мочеточника - 0,2%;

- тромбоз вен нижних конечностей - 1,1 - 1,4%;

- тромбоэмболия легочной артерии - 0,6 - 1,4%;

- острый инфаркт миокарда - 0,4 - 0,7%;

- полное недержание мочи - 0,8 - 3%;

- стрессовое недержание мочи - 5,0 - 19%;

- стриктура анастомоза - 8,6 - 8,7%;

- массивное лимфоцеле - 0,2%.

Эректильная дисфункция развивается у всех больных после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки [121].

- Рекомендуется применение нервосберегающей техники при радикальной простатэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Показания к применению нервосберегающей техники:

- нормальная эректильная функция до операции;

- отсутствие опухоли в области верхушки и в заднебоковых отделах предстательной железы (по данным биопсии);

- уровень ПСА < 10 нг/мл.

Результаты радикальной простатэктомии при лечении больных локализованным и местнораспространенным РПЖ представлены в табл. 8 [16, 73, 76, 114, 131].