3.1.1 Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости.

- Рекомендуется выполнение органосохранных операций для пациентов с диагнозом саркома кости. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива [3, 4, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: В первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащей операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3 - 5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

- обширное первично-множественное распространение опухоли;

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающий проведение реконструктивно-пластического этапа операции;

- прогрессирование на фоне предоперационной химиотерапии;

- отказ пациента от органосохранной операции;

- жизненные показания к экстренной хирургии - распад опухоли, кровотечения.

В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80% больных. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа.

- Рекомендуются следующие тактики лечения в зависимости от формы остеосаркомы:

1. Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома - только радикальное хирургическое лечение (вне зависимости от степени распространения опухоли);

2. Периостальная остеосаркома - радикальное хирургическое лечение. В зависимости от размера первичного очага и степени распространения опухоли на консилиуме в составе хирурга-онкоортопеда и химиотерапевта принимается решение о целесообразности консервативного лечения. Применяемая химиотерапия в ряде случаев может уменьшить размеры первичного очага и метастазов опухоли, способствовать ее отграничению псевдокапсулой и перевести в резектабельное состояние;

3. Остеосаркома высокой степени злокачественности - проведение комбинированного лечения: блока неоадъювантной химиотерапии, радикальное хирургическое лечение, блок адъювантной химиотерапии [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется использование модульных систем эндопротезирования, что признано наиболее актуальным и современным, отвечающим основным требованиям реконструкции костных дефектов при саркомах костей [3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: Выделяют следующие виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования:

1. Стандартные первичные операции у взрослых;

2. Стандартные первичные операции у детей и подростков;

3. Эндопротезирование редких анатомических зон;

4. Ревизионное эндопротезирование.

Требования, предъявляемые к конструкции эндопротеза при первичном эндопротезировании у взрослых:

1. Модульность конструкции эндопротеза;

2. Максимальная надежность и ремонтопригодность эндопротеза;

3. Универсальность компонентов эндопротеза;

4. Максимальный срок службы;

5. Стабильная фиксация эндопротеза;

6. Хороший функциональный результат;

7. Короткий срок изготовления эндопротеза.

Особенности эндопротеза при первичном эндопротезировании у детей и подростков:

1. Наличие бесцементного способа фиксации эндопротеза;

2. Раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный).

- Рекомендуется проведение ревизионных операций у онкологических больных, вне зависимости от их причин, в клиниках с подготовленной командой онкоортопедов, специализированного инновационного оборудования, высокотехнологического инструментария. Вследствие чего этот вид хирургического лечения пациентов должен производиться в крупных специализированных стационарах онкологического профиля, где накоплен опыт и отработаны методики ревизионного эндопротезирования.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: В современной онкоортопедии рост числа первичного эндопротезирования, успехи в химиотерапии костных сарком приводят к ежегодному увеличению числа пациентов, требующих проведения повторных ортопедических операцией, связанных с нестабильностью или поломкой эндопротеза.

Каждый ревизионный эндопротез изготавливается индивидуально. Применение модульной системы эндопротезирования упрощает выполнение последующих ревизионных операций, увеличивает биологический резерв кости. Возможность изготовления индивидуальных компонентов эндопротеза для ревизионных операций, при развитии нестабильности позволяет, не удаляя весь эндопротез, заменить его часть.