Таблица 3. Режимы, часто применяемые в лечении IIIA, IIIB стадии НМРЛ в комбинации с лучевой терапией

- При IIIB стадии рекомендуется использовать 2-х-компонентные платиновые комбинированные режимы ХТ (таблица 3). При противопоказаниях к химиолучевому лечению рекомендуется проводить системную ХТ (см. Химиотерапия первой линии при IV стадии).

IV стадия

Лечение больных IV стадией НМРЛ следует расценивать только как паллиативное. Оно может увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни. Раннее начало поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни. Лечение назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения.

- При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (19 и 21 экзоны) или транслокаций ALK, ROSI, мутации BRAF рекомендуется назначение таргетной терапии [19]. (см. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+)., BRAF (+)

Уровень достоверности доказательств - I (уровень достоверности доказательств - ???)

- При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений рекомендуется новая опция лечения распространенного НМРЛ - иммунотерапии (пембролизумабом**), для чего необходимо исследование экспрессии PD-LI опухолевыми клетками с использованием валидированного теста; при назначении ниволумаба** или атезолизумаба во второй линии терапии исследования экспрессии PD-LI не требуется (см. раздел 2.3.2.1). В остальных случаях рекомендуется проведение ХТ или ХТ + иммунотерапия (при неплоскоклеточном НМРЛ) (см. химиотерапия первой линии при IV стадии).

Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+, BRAF (+) при IV стадии. Молекулярно-направленная терапия НМРЛ EGFR +, ALK/ROS1+, BRAF (+) при IV стадии.

- Для пациентов с мутациями гена EGFR в 19 или 21 экзонах в качестве терапии первой линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб**, эрлотиниб**, афатиниб**, осимертиниб**) [20, 21]. При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба** в первой линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с химиотерапией. Афатиниб является препаратом выбора при редких мутациях в гене EGFR.

- Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ первой линии, ХТ рекомендуется завершить (при эффективности - после 4 курсов) и перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR (рис. 3).

- При транслокации ALK/ROS1 (методы диагностики - FISH, ИГХ, ПЦР) рекомендуется следующий оптимальный режим первой линии лечения: кризотиниб** по 250 мг 2 р/сут. до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии ХТ рекомендовано ее продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение кризотинибом**, в отдельных случаях рекомендовано динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии кризотинибом**. Рекомендовано к применению еще два ингибитора ALK второго поколения - церитиниб (750 мг в сутки внутрь) и алектиниб (600 мг x 2 раза в сутки внутрь). Они могут быть назначены как в первую линию, так и после прогрессирования на кризотинибе. Прием продолжается до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности.

- При мутации BRAF V600E возможным режимом I линии является комбинация BRAF/MEK ингибиторов дабрафениба 150 мг x 2 раза/сут. внутрь ежедневно и траметиниба 2 мг/сут. внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении мутации BRAF V600E после начала I линии ХТ целесообразно ее продолжение до 4 циклов, при прогрессировании возможно начало таргетной терапии.

- Молекулярно-направленная терапия рекомендуется ослабленным больным (общее состояние по шкале ECOG 3 - 4 балла), имеющим в опухоли соответствующую молекулярную мишень для ее применения.

- Рекомендуется проведение молекулярно-направленной (таргетной) терапии непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования процесса. Однако при локальном прогрессировании (олигометастатический процесс, например в головном мозге) рекомендуется продолжение лечения ингибиторами тирозинкиназ с одновременной ЛТ (стереотаксической или радиохирургией) или хирургическим удалением солитарного очага (рис. 3, 4).

- Рекомендуется следующая периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 3 мес. или по клиническим показаниям.

- Рекомендуется проводить лечение до прогрессирования заболевания и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.

Химиотерапия первой линии при IV стадии

- Рекомендуется паллиативное лечение больных IV стадией НМРЛ. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом**, винорелбином**, гемцитабином**, таксанами, и пеметрекседом** могут увеличивать продолжительность жизни, улучшать ее качество и эффективно контролировать симптомы болезни (таблица 4).