Таблица 2. Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция

Всасывание карбоната кальция снижается при ахлоргидрии, одновременном приеме с тетрациклином, бисфосфонатами, солями железа, глюкокортикоидами, в то время как тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция почками.

- В первый год после перелома в качестве препарата кальция рекомендуется использовать комплексный препарат - оссеин-гидроксиапатитный комплекс [83, 84]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: быстрый подъемом уровня кальция в течение первых часов после приема карбоната кальция [91] может стать причиной отложения кальция в сосудах и почках. Альтернативой соли карбоната кальция в таком случае может быть оссеин-гидроксиапатитный комплекс, в котором кальций находится в виде гидроксиапатита (кальций 178 мг и фосфор 82 мг), всасывание кальция в этом случае идет без скачкообразного подъема уровня ионизированного кальция [92]. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс, кроме того, содержит оссеин, представленный неколлагеновыми пептидами и белком: TGF-b (трансформирующий ростовой фактор бета), IGF-I (инсулиноподобный фактор роста-1), IGF-II (инсулиноподобный фактор роста-2), остеокальцином и коллагеном I типа. Проведены сравнительные исследования оссеин-гидроксиапатитного комплекса и карбоната кальция при изучении влияния препаратов на сохранение МПК [93, 94], в эксперименте - на формирование костной мозоли [95]. Отмечена эффективность использования оссеин-гидроксиапатитного комплекса по сравнению с карбонатом кальция у женщин с сенильным остеопорозом [96], для нормализации срока сращения переломов трубчатых костей у пациентов с переломами на фоне остеопороза или остеопении [83] и у пациентов, имеющих нарушения [84] метаболизма костной ткани (замедленная консолидация после хирургического лечения псевдоартозов, осложненных регионарным остеопорозом). Срок сращения при псевдоартрозе бедренной кости [84] сокращался в среднем на 34,3% по сравнению с группой контроля (p < 0,05).

Опасения о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний на фоне длительного приема кальция не нашли подтверждения [97, 98], хотя показано [98], что риск общей смертности, смертности в результате сердечно-сосудистого заболевания и инсульта увеличивается при суточном потреблении кальция в целом (с пищей и препаратами) более 1400 мг.

- Пациентам с патологическими переломами, осложняющими течение остеопороза, рекомендуется назначение альфакальцидола**, доза которого определяется исходными показателями гомеостаза кальция [100, 88, 101].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Дефицит или недостаточность D-гормона (в литературе нередко используется термин витамин D) [99] часто встречается у пациентов с остеопорозом, особенно у лиц старшего и пожилого возраста (оценивается его транспортная форма - 25OHD3). Недостаток D-гормона приводит к гипокальциемии и, как следствие, к вторичному гиперпаратиреозу, при котором необходимое количество кальция мобилизуется из кости за счет активации остеокластов, разрушающих кость, что снижает ее прочностные свойства и повышает риск переломов. Эти нарушения являются основанием для назначения препаратов витамина D** [86] в комбинации с препаратами кальция, что улучшает формирование и качество костной мозоли [87].

При остеопорозе назначение колекальциферола** не всегда может быть эффективным из-за возможного снижения синтеза D-гормона (кальцитриола) в почках и костях или уменьшения плотности рецепторов D-гормона (VDR) и/или снижения аффинности этих рецепторов к D-гормону в органах-мишенях [102], риск этих нарушений увеличивается с возрастом. Альфакальцидол в таких случаях модулирует экспрессию и активацию самих VDR-рецепторов [100]. D-гормон, кроме того, ингибирует и активирует 24-гидроксилазу, что способствует образованию 2425(OH)₂D. Этот минорный активный метаболит витамина D имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей [103].

Среди преимуществ альфакальцидола** перед колекальциферолом** следует отметить следующие:

- достоверно увеличивает МПК [88];

- безопаснее даже при наличии нарушений функции почек [104];

- у пациентов с исходно восполненным уровнем 25(OH)D (при нарушении метаболизма 25OHD3) приводит к увеличению активных форм D-гормона [88];

- снижается риск развития гиперкальциемии по сравнению с кальцитриолом, так как действие препарата отсрочено из-за необходимости гидроксилирования в печени [104];

- контролируемое (показатели кальция в крови и моче) лечение альфакальцидолом не увеличивает риск камнеобразования в почках [105];

- являясь пролекарством, D-гормон активируется в печени и других органах-мишенях, в том числе в костной ткани, поэтому дефицит D-гормона может быть эффективно восполнен в обход природной почечной системы регуляции [106];

- преимущество альфакальцилода перед колекальциферолом отмечено и при его назначении в комбинации с бисфосфонатами [101] у пациентов с постменопаузальным остеопорозом.

- Для персонализации дозы препаратов базисной терапии остеопороза (карбонат кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс и колекальциферол**/альфакальцидол**) и предупреждения осложнений при лечении патологических переломов рекомендуется осуществлять мониторинг уровня кальция крови и суточной мочи на протяжении всего периода лечения с периодичностью: для кальция крови - через 1 мес. и далее каждые 3 мес., для кальция суточной мочи - через 1 мес. и далее каждые 6 мес. [53, 60, 101].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: дозировки препаратов базисной терапии для лечения патологического перелома, осложняющего течение остеопороза, представлены в табл. 3