Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

- При переломах проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза для обеспечения консолидации перелома в обычные сроки (или стабильности при эндопротезировании), снижения смертности и профилактики повторных переломов независимо от пола спустя 1 - 2 мес. после операции и только на фоне базисной терапии остеопороза (карбонат кальция/ оссеин-гидроксиапатитный комплекс и колекальциферол**/альфакальцидол**), проводимой с первых дней после травмы, рекомендуются антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты и #деносумаб**) [108, 109, 110 - 113].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, осложняющих остеопороз, необходимо учитывать возможность значительного усиления резорбции, обусловленной как самой травмой, так и наличием металлоконструкции, что становится причиной потери прилежащей к ней костной ткани [80], задерживает формирование костной мозоли в обычные сроки, может стать причиной формирования ложного сустава, развития асептического некроза головки бедренной кости, асептической нестабильности имплантата [114] и даже его перелома [108]. Использование антирезорбтивных препаратов предотвращает потерю костной ткани, прилежащей к имплантату [108, 114, 115]. Применение бисфосфонатов у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости имеет наибольшую доказательную базу.

В рандомизированных исследованиях показано отсутствие неблагоприятного влияния бисфосфонатов на сращение перелома, тем не менее многие травматологи-ортопеды не решаются назначать их пациентам с переломом шейки бедренной кости до выписки из стационара [116, 117], хотя их назначение в стационаре повышает приверженность лечению.

В последние годы появились публикации о таких осложнениях при назначении бисфосфонатов, как фибрилляция предсердий, атипичный перелом бедренной кости, некроз челюсти, рак пищевода [118 - 121]. Однако четкой причинной связи этих осложнений с приемом бисфосфонатов не установлено [122 - 124]. Эпидемиологические исследования показали, что риск получить перестроечный перелом бедренной кости на фоне приема бисфосфоната гораздо меньше, чем получить перелом этой локализации без лечения, - соответственно 1/1000 в год против 15/1000 в год [124].

- #Золедроновую кислоту**, учитывая кратность введения (1 раз в год), рекомендуется рассматривать как наиболее перспективный препарат из группы бисфосфонатов для пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости [109, 125].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: показано, что #золедроновая кислота** у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости после операции остеосинтеза или эндопротезирования снижает риск повторных переломов на 35%, а смертности - на 28%, причем результат не зависит от исходной величины дефицита МПК [125, 126].

В эксперименте на животных [127] установлено, что оптимальным сроком для введения #золедроновой кислоты** являются первые 2 нед. после перелома: образуется более прочная и с лучшими механическими свойствами костная мозоль. Однако у людей, в отличие от животных, сроки введения препарата после операции отодвигаются из-за сопутствующих заболеваний [128] или гипокальциемии, которая часто встречается при остеопорозе. В этой связи лечение бисфосфонатами рекомендуется начинать спустя 1 - 2 мес. после перелома проксимального отдела бедренной кости и только на фоне приема препаратов кальция/оссеин-гидроксиапатитного комплекса и колекальциферола**/альфакальцидола**.

- #деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 мес. в качестве антирезорбтивного препарата для лечения остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется независимо от пола, ввиду особенностей фармакокинетики, пациентам с выраженной потерей кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), с компрометированной функцией почек и пациентам с патологическим переломом, который произошел на фоне проводимого в течение года лечения остеопороза бисфосфонатами. #деносумаб** следует использовать только в сочетании с базисной терапией (препараты карбоната кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс и колекальциферол**/альфакальцидол**) остеопороза [111 - 113, 129].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: при переломах проксимального отдела бедренной кости, осложняющих остеопороз, в качестве препарата первой линии наряду с #золедроновой кислотой используется #деносумаб**, который обеспечивает больший прирост МПК, чем бисфосфонаты [110, 111], в том числе и за счет увеличения массы кортикальной кости и снижения ее порозности [112, 113].

В сравнительном исследовании использования #деносумаба** и #золедроновой кислоты** [130] отмечено, что на фоне приема #деносумаба** прирост МПК оказался достоверно больше во всех исследуемых сегментах скелета - позвоночнике, шейке бедренной кости, лучевой кости. Что касается нежелательных явлений (НЯ), то в этом сравнительном исследовании было зафиксировано 3 случая, соответствовавших определению атипичного перелома бедра (2 и 1 случай при использовании #деносумаба** и #золедроновой** кислоты, соответственно); случаев остеонекроза челюсти, гипокальциемии и замедления заживления переломов не было. Безопасность влияния приема #деносумаба** показана и другими исследованиями [131]. Отсутствие его негативного влияния на консолидацию вневертебральных переломов, включая и перелом проксимального отдела бедренной кости, показано в исследовании FREEDOM [129].

#деносумаб** является препаратом выбора лечения остеопороза и перелома на его фоне в тех случаях, когда перелом происходит на фоне уже проводимой в течение года терапии бисфосфонатами. Это связано с тем, что часть пациентов с остеопорозом [58] не отвечает на терапию бисфосфонатами из-за генетического полиморфизма в интроне 1 гена фарнезилпирофосфатсинтазы (FDPS), являющегося молекулярной мишенью аминобисфосфонатов в остеокластах [132].

- Терипаратид** в качестве анаболической терапии остеопороза, осложненного переломом проксимального отдела бедренной кости, рекомендуется при удлинении срока консолидации патологических чрезвертельных переломов (нет признаков сращения от 6 до 12 мес. после операции), рентгенологических или клинических признаках нестабильности металлоконструкци (длительность лечения для сращения перелома до 6 мес.). Препарат назначается только в комбинации с базисной терапией остеопороза (препараты карбоната кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс и колекальциферол**/альфакальцидол**) [133 - 135].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Терипаратид** относится к препаратам, стимулирующим процесс костеобразования [136]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 158 пациентов с переломами шейки бедренной кости [137] спустя 12 мес. не выявлено различий в сравниваемых группах: терипаратид** не уменьшал по сравнению с плацебо болевой синдром, не снижал риск повторных операций, не изменял сроки рентгенологического сращения перелома.

При межвертельных переломах (препарат назначался спустя 2 нед. после перелома) в рандомизированном сравнительном исследовании отмечено преимущество терипаратида** над ризедроновой кислотой по функциональным результатам и степени снижения боли. Однако при анализе рентгенограмм убедительных данных преимущества терипаратида** по влиянию на консолидацию не выявлено [138]. В то же время есть данные, что лечение терипаратидом** снижает риск невертебральных переломов [139] и оказывает положительное влияние на толщину и качество кортикальной кости при выраженном остеолизе прилежащей к эндопротезу кости [133]. Дополнение комбинации препаратов и препаратов кальция терипаратидом** (сравнительное исследование) выявило достоверное сокращение, по сравнению с группой, получавшей только препараты кальция и витамина D, срока консолидации межвертельных переломов, причем эффективность терипаратида** в этой комбинации недостоверно увеличивается, если до перелома лечение остеопороза проводилось алендроновой кислотой** [134]. Что касается выраженности боли и функциональной активности, то преимущество назначения терипаратида отмечено спустя 3 и 6 месяцев с момента операции. Спустя 9 и 12 месяцев различия между группами отсутствовали.

Отмечено положительное влияние терипаратида** на срок консолидации перелома и риск такого осложнения, как нестабильность металлоконструкции, в случае его назначения с первых дней при межвертельных переломах и DHS-остеосинтезе [135].

- Для оценки "ответа" на проводимую антирезорбтивную или стимулирующую костеобразование терапию остеопороза, осложненного патологическими переломами, рекомендуется повторно, через 3 мес. от начала этой терапии, оценить маркеры резорбции (ДПИД или CTX-s) и костеобразования [140].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: маркеры ремоделирования после травмы и в период консолидации перелома могут быть изменены разнонаправленно, что зависит от характера самого перелома, исходных особенностей нарушения ремоделирования костной ткани при остеопорозе, тем не менее их оценка при назначении препаратов, влияющих на резорбцию или костеобразование, может быть полезной для пациента [140].

Не доказаны возможность и безопасность использования при переломах проксимального отдела бедренной кости анаболических стероидов [141, 142], препаратов белка и микроэлементов [143].