Особенности консервативного лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

- Пациентам старшей возрастной группы при стабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой на 6 нед. с последующим наблюдением в течение всего срока иммобилизации, так как в этот период не исключается коллапс дистального метаэпифиза лучевой кости и вторичное смещение отломков [190, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: в систематическом обзоре [190] отмечено, что при иммобилизации гипсом имеется наихудшая рентгенологическая картина, но данный метод лечения характеризуется наименьшим числом осложнений и обеспечивает функциональный результат, сравнимый с таковым при хирургическом решении проблемы. Мета-анализ с использованием данных MEDLINE, EMBASE [193] показал, что рентгенологические параметры, амплитуда движений, данные DASH через 3 и 12 мес. лучше при использовании погружного остеосинтеза, чем при закрытой репозиции, также ниже частота инфекционных осложнений, но спустя 1 год и более статистически значимые отличия отсутствуют. Мета-анализ результатов DASH [194] 3 когортных и 2 рандомизированных исследований (включено 515 пациентов) спустя 12 мес. после завершения лечения не выявил преимуществ хирургического лечения перед консервативным. Также на основании проведенного сравнительного анализа результатов хирургического и консервативного лечения сделан вывод [195], что при лечении пожилых людей с остеопорозом хирургические и нехирургические методы дают схожие результаты, а незначительные объективные функциональные различия не влияют на субъективную оценку результата и качество жизни.

- При низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с первых дней, как составляющая лечения перелома, рекомендуется терапия препаратами кальция (карбонат кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс) и препаратами колекальциферол**/альфакальцидола**. Патогенетическая терапия остеопороза (если пациент ранее не лечился) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости необходима для профилактики повторных переломов не ранее 8 - 10 нед. с момента перелома [194, 196, 129].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

- В тех случаях, когда перелом дистального метаэпифиза происходит на фоне уже проводимой патогенетической терапии остеопороза, назначенной в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению остеопороза, это лечение рекомендуется продолжить, при необходимости с коррекцией дозы (Таб 3) препаратов кальция (карбонат кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс) и колекальциферола**/альфакальцидола** [53, 81, 197].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: целесообразность назначения препаратов, стимулирующих костеобразование или антирезорбтивных, для нормализации срока консолидации перелома дистального метаэпифиза лучевой кости обсуждается. В сравнительном плацебо-контролируемом исследовании при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости у женщин в постменопаузе (от 45 до 85 лет) проверялась гипотеза о возможности влияния терипаратида** на консолидацию свежего перелома лучевой кости [196]. Препарат в дозе 20 или 40 мкг назначали спустя 10 дней после перелома. Средний срок от перелома до первого рентгенологического подтверждения полного сращения кортикального слоя по группам составил 9,1, 7,4 и 8,8 нед. для плацебо и терипаратида 20 и 40 мкг соответственно (в целом p = 0,015). Не выявлено значимой разницы между группами, получавшими терипаратид 40 мкг и плацебо (p = 0,523). В post hoc анализах не было значимой разницы между терипаратидом 40 и 20 мкг (p = 0,053). Однако время заживления было короче у пациентов, принимавших терипаратид 20 мкг, чем в группе плацебо (p = 0,006). Сокращение срока консолидации при приеме терипаратида 20 мкг по сравнению с плацебо, по мнению авторов исследования, следует интерпретировать с осторожностью, так как данный факт требует дальнейшего изучения.

Что касается #деносумаба**, то, как было отмечено в исследовании FREEDOM [129], препарат не оказывает, по сравнению с плацебо, негативного влияния на сращение перелома этой локализации или на осложнения при хирургическом лечении.

Влияние бисфосфонатов на консолидацию перелома дистального метаэпифиза также остается неясным, но, руководствуясь данными доклинических и клинических исследований, есть точка зрения [194], что антирезорбтивные препараты не оказывают неблагоприятного влияния на заживление переломов, поэтому в случаях, когда они были назначены до перелома, лечение надо продолжить. Такое же отношение, исходя из вышеприведенных данных, должно быть и к #деносумабу**, если препарат был назначен для лечения остеопороза до перелома. Однако во всех случаях патогенетическая терапия остеопороза должна быть дополнена базисной терапией патологического перелома (Таблица 3).