Пример N 1

Мужчина 87 лет, живет один. Дети живут в другом городе. Госпитализирован по направлению врача-терапевта участкового в связи с лихорадкой 38,6 °C, одышкой. Перестал вставать в течение 3 дней. В анамнезе инфаркт миокарда 15 лет назад, фибрилляция предсердий в течение 6 лет, снижение массы тела на 4 кг за последние 6 мес, 3 падения в течение последнего месяца, недержание мочи в течение 2 лет. Самостоятельно не выходит из дома. Может пользоваться телефоном, подогревает и принимает пищу самостоятельно. Получает социальную помощь в виде приобретения продуктов и лекарств, приготовления пищи, помощи в уборке квартиры. При осмотре: частота дыхательных движений 22 в мин, влажные звонкие хрипы в нижних отделах легких справа. Тоны сердца аритмичны, ЧСС 102 уд/мин, пульс 98 уд/мин. АД лежа 117/71 6 мм рт. ст. (встать не может из-за выраженной слабости). Лейкоциты 10,4 x 10⁹/л, нейтрофилы 88% (палочкоядерные - 7%), СОЭ 38 мм/ч, C-реактивный белок - 75 мг/л, альбумин 26 г/л. При рентгенографии - нижнедолевая пневмония справа, признаки наличия жидкости в правом плевральном синусе.

Основное заболевание: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа.

Осложнение основного заболевания: Дыхательная недостаточность 2 степени. Гидроторакс справа.

Сопутствующие заболевания: Старческая астения. Снижение базовой функциональной активности (индекс Бартел 80/100 баллов). Повторные падения. Мальнутриция. Императивное недержание мочи умеренной степени.

ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, функциональный класс 3.