Рекомендации по назначению парентеральных антикоагулянтов

Лекарственное средство

Доза

Коррекция дозы у пожилых

Коррекция дозы при нарушении функции почек

НФГ

Подбор и коррекция дозы под контролем АЧТВ (ОКС, ЧКВ, ВТЭО)

Не требуется

Может быть использован при тяжелом нарушении функции почек (КК < 15 мл/мин)

НМГ

Дозы зависят от препарата и показаний (ОКС, ЧКВ, лечение и профилактика ВТЭО)

Эноксапарин (в сочетании с ТЛТ): у лиц >= 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в день;

на фоне ТЛТ болюс не вводят [I B]

Эноксапарин: при КК < 30 мл/мин - 1 мг/кг 1 раз в день; профилактическая доза - 20 мг 1 раз в день

Надропарин кальция: при КК 30 - 15 мл/мин лечебную дозу снизить на 25% от исходной; при КК < 15 мл/мин - только профилактические дозы (снизить на 25%)

Фондапаринукс

2,5 мг 1 раз в день (ОКС, профилактика ВТЭО)

Для лечения ВТЭО доза зависит от массы тела:

< 50 кг - 5 мг;

50 - 100 кг - 7,5 мг;

> 100 кг - 10 мг 1 раз в день

Не требуется

1,5 мг 1 раз в день при КК 20 - 50 мл/мин (ОКС, профилактика ВТЭО)

Не рекомендован при КК < 20 мл/мин

Бивалирудин

В/в болюс 0,75 мг/кг + инфузия 1,75 мг/кг/ч в течение 4 ч (ЧКВ при ОКС, ЧКВ при ГИТ)

В/в болюс 0,1 мг/кг + инфузия 0,25 мг/кг/ч не более 72 ч (ОКСбпST), если планируется ЧКВ - перед процедурой дополнительно в/в болюс 0,5 мг/кг + инфузия 1,75 мг/кг/ч в течение 4 ч

Контроль АВС через 5 мин после введения: если < 225 с, то дополнительно в/в болюс 0,3 мг/кг

Не требуется