3.2.1. Опийный абстинентный синдром

В качестве базовой терапии СО опиоидов в настоящее время в России используются агонисты . Существует два основных подхода их использования: либо в качестве самостоятельного средства, либо в сочетании с блокаторами опиатных рецепторов быстрого действия (налоксоном).

- Рекомендуется назначение клонидина**# [23, 24, 34, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Клонидин**# - стимулятор постсинаптических альфа-2-адренорецепторов тормозных структур головного мозга, занимает особое место [34]. Для лечения СО опиоидов данный препарат используется с 1978 года [34]. Несмотря на то, что в показаниях к данному препарату отсутствует СО опиоидов, он широко используется во всем мире в программах опийной детоксикации. Данный феномен можно объяснить существующей научной обоснованностью использования клонидина**# при СО опиоидов. Клонидин**# - средство, снижающее симпатическую гиперстимуляцию при СО опиоидов. Препарат воздействует на центральную нервную систему и периферическую часть вегетативной нервной системы, снижая эндогенное выделение адреналина и НА, которые в состоянии СО присутствуют в организме в избыточном количестве. Центральная адренергическая система тесно связана с дофаминергической и с системой эндогенных опиатов, с чем и связано нормализующее действие клонидина**# на систему катехоламиновой нейромедиации. То есть, по сути, его использование является патогенетической терапией [1, 23, 24, 34, 39].

Методику лечения клонидином**# относят к варианту быстрой детоксикации. Проводится в условиях стационара. Используется в двух вариантах: либо как монотерапия, либо в сочетании с антагонистами опиатных рецепторов короткого действия. Подбор начальной дозы клонидина**# - важный шаг, определяющий эффективность выбранной схемы терапии. В данном случае следует придерживаться правила: подбирается индивидуальная эффективная доза, способная купировать СО опиоидов при минимуме побочных реакций (ПР). Следует обращать внимание на развитие таких ПР, как снижение АД ниже 90/60 мм рт. ст., головокружение, миастения. В случае снижения артериального давления ниже 90/60 мм рт. ст. дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и т.п.).

Минимальная доза клонидина**# составляет, как правило, 0,3 мг. Суточные дозировки препарата не должны превышать 0,6 - 0,9 мг per os на 3 - 4 приема.

Клонидин**# в первую очередь обладает выраженной эффективностью в отношении соматовегетативных расстройств. Отмечено, что влияние клонидина**# на психопатологические и алгические расстройства менее выражено. На неврологическую симптоматику данный препарат влияния не оказывает. Среди побочных эффектов препарата могут быть сухость во рту, выраженная седация.

У больных с длительным стажем заболевания, высокой толерантностью, резистентностью к проводимой терапии, неоднократными безуспешными попытками лечения, выраженными органическими расстройствами для купирования СО опиоидов используется схема детоксикации с применением налоксона гидрохлорида в комбинации с клонидином**#. Схема детоксикации клонидином**# и налоксоном была предложена в 1980 Riordan C.E., Kleber H.D. [40, 41]. В отечественной практике она нашла применение в несколько переработанном виде, так как дозы клонидина**#, которые приводили Riordan С.Е., Kleber H.D., с современной точки зрения считаются недостаточными, в связи с чем в схемах детоксикации используются дозы клонидина**# от 0,9 мг до 0,45 мг, а налоксона** от 0,2 мг до 0,8 мг в сутки. Длительность приема составляет, как правило, 5 дней с введением тест-дозы налоксона** 0,4 мг в/м. Помимо этого, в данную схему лечения добавляются транквилизаторы в небольших дозах, антипсихотические препараты с преобладанием седативного действия (фенотиазины - с осторожностью!), с целью обеспечения достаточной седации, купирования психомоторного возбуждения и болевых расстройств, свойственных СО опиоидов. Введение налоксона** в данном случае способствует более быстрому выведению опиоидов из организма, что позволяет перевести пациента на лечение блокаторами опиатных рецепотров в возможно короткие сроки [34, 38 - 44].

- Рекомендуется назначение налоксона** в сочетании с клонидином**# пациентам с длительным стажем заболевания, высокой толерантностью, резистентностью к проводимой терапии, неоднократными безуспешными попытками лечения в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [40, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Налоксон** также используется при отравлениях опийными препаратами (в случае передозировки), для диагностики опийной зависимости и в качестве теста на определение наличия опиоидов в организме (Приложение Е). При передозировках налоксон** вводится внутривенно (всегда в дробных дозах) в зависимости от состояния больного, применяемой дозы наркотиков, видов опиоидов и опыта врача. Первоначально обычно вводится 0,4 мг (1 ампула); в случае необходимости дозу можно повторять через каждые 2 - 3 минуты или увеличить до 1,2 мг, снижая кратность введения до снятия агонистических признаков. Налоксоновую пробу проводят внутримышечно (или подкожно), вводится 0,4 - 1,2 мг налоксона**. Суть проведения налоксоновой пробы заключается в том, чтобы выявить, присутствуют в организме наркотики опийной группы или нет [34, 38, 39, 42, 43, 44].

Достаточно важным вопросом в терапии СО опиоидов является подбор обезболивающих средств. Обезболивающими свойствами обладают ЛС различных фармакологических групп: антагонисты-агонисты опиоидов, ненаркотические анальгетики, некоторые антипсихотики, ингибиторы протеолитических ферментов, холинолитики. В качестве обезболивающих средств в терапии СО опиоидов в настоящее время наиболее широко используются антагонисты-агонисты опиоидных рецепторов. Все препараты этой группы усиливают и потенцируют действие лекарственных средств других групп (антипсихотиков, транквилизаторов, снотворных, других супрессоров ЦНС, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)), поэтому при назначении комплексной терапии необходимо обращать особое внимание на подбор адекватных доз препаратов во избежание развития осложнений.

- Рекомендуется назначение опиоидного ненаркотического анальгетика - трамадола** в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [45, 46, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Трамадол** воздействует на , , k-опиатные рецепторы ЦНС. Достаточно давно используется в практике купирования СО опиоидов как в России, так и за рубежом [45 - 50], его эффективность уже не подвергается сомнениям. В первые дни СО при резко выраженном болевом синдроме препарат назначается внутримышечно, затем - перорально. Суточная доза трамадола** в первые 2 - 3 дня СО опиоидов составляет 400 мг. Эта доза считается максимальной. При выраженных болевых расстройствах доза может быть повышена до 600 мг, однако, учитывая, что трамадол** потенцирует действие большинства психотропных препаратов, в высоких дозах препарат может вызывать судороги. Учитывая общий профиль безопасности препарата, назначение доз трамадола**, превышающих рекомендуемые, нежелательно. Доза препарата уменьшается постепенно по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома.

- Рекомендуется сочетание опиоидного ненаркотического анальгетика с нестероидными противовоспалительными средствами в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [1, 23, 24, 25, 51]

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Применение опиоидных ненаркотических анальгетиков при лечении СО опиоидов сопряжено с определенными трудностями. У больных достаточно быстро растет толерантность к ним, падает их анальгетическая активность, может развиться лекарственная зависимость. У соматически ослабленных и отягощенных пациентов при применении препаратов с наркотическим действием возможно развитие осложнений в виде общей депривации ЦНС с угнетением дыхания. Поэтому рекомендовано сочетание опиоидных ненаркотических анальгетиков (трамадола**) с ненаркотическими из группы НПВС. При этом, более безопасным является вариант, когда в качестве ведущего ЛС используется НПВС, а опиоидный ненаркотический анальгетик является сопровождающим. Дозы НПВС в наркологической практике используются, как правило, средние и высокие терапевтические [1, 25, 52, 53]. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработана методика снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, она представлена в виде простой и понятной схемы, имеющей название "Лестница обезболивания ВОЗ" [51]. Наиболее важное правило, применяющееся при лечении болевого синдрома - сочетанное использование ненаркотических анальгетиков с наркотическими. То есть, монотерапия наркотическими анальгетиками считается неприменимой.

Чаще всего используются следующие препараты: кеторолак**, лорноксикам**, диклофенак** и некоторые другие.

- Рекомендуется назначение прегабалина в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Использование прегабалина**# становится широко распространенным явлением в наркологической практике. Прегабалин**# - аналог ГАМК, он связывается с дополнительной субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов в ЦНС, необратимо замещая [3H]-габапентин. Это позволяет снижать высвобождение глутамата из гипервозбужденных глутататергических нейронов. Предполагается, что такое связывание лежит в основе анальгетического и противосудорожного эффектов препарата.

Прегабалин**# используют для купирования болевых расстройств при СО опиоидов. Рекомендуемые дозы - от 60 до 900 мг/сут [54, 55].

По данным пилотных исследований, проведенных в нашей стране, протокол купирования СО опиоидов на основе использования прегабалина**# показал лучшую переносимость лечения, обусловленную менее выраженными, по сравнению с клонидиновым протоколом, центрально-депримирующим действием и астенией [54].

Учитывая то, что данные научных клинических исследований обнадеживают, существует перспектива получения весомых доказательств эффективности в купировании болевых, тревожных расстройств в структуре СО опиоидов. Тем не менее, следует принимать во внимание риски развития зависимости от самого препарата [56, 57, 58, 59].

- Рекомендуется назначение габапентина# в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: В отношении габапентина# есть исследования, в которых рекомендуется доза 1600 мг/сут [60], и даже до 1800 мг/сут [61] по тем же клиническим показаниям.

- Рекомендуется назначение препаратов группы "антипсихотические средства" в комплексной терапии СО или в качестве адъювантной терапии СО при наличии показаний (психомоторное возбуждение, суицидальное поведение, агрессия, сверхценные образования, асоциальные тенденции в поведении, другие психопатологические проявления), в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [1, 23, 24, 25, 27, 62, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Назначение препаратов группы "антипсихотические средства" (антипсихотики), так же, как и других психотропных препаратов, относится в части случаев к адъювантной терапии <8>, в части случаев - к симптоматической терапии <9>.

При выраженных болевых расстройствах, не поддающихся купированием выше указанных групп средств, тяжелой бессоннице, психомоторном возбуждении, поведенческих расстройствах, сопровождающих влечение к наркотику, назначаются антипсихотические средства [62]. Предпочтительны препараты с преобладанием седативного действия, так как достаточная седация в период абстинентных расстройств является скорее необходимым условием, чем нежелательным явлением [1].

Использование антипсихотических средств в периоде абстинентных расстройств относится к патогенетически ориентированному лечению, основано на механизме действия данной группы препаратов на дофаминергические рецепторы (блокада D2, D4 рецепторов обеспечивает снижение ДА в организме, который в период абстинентных расстройств повышен. Это позволяет уменьшить психопатологический компонент СО опиоидов). Следует обращать внимание на подбор дозы, который всегда индивидуален [1, 23, 24, 25, 65]. Дозы галоперидола** колеблются от 1,5 до 20 мг в течение суток на 1 - 4 приема; левомепромазина** от 25 до 200 мг в течение суток на 1 - 4 приема; хлорпромазина** до 800 мг в течение суток на 3 - 4 приема. Следует подчеркнуть, что в настоящее время в наркологической практике предпочтение отдается атипичным антипсихотикам, как ЛС с лучшим профилем безопасности.

С начала 1990-х годов в схемах купирования СО опиоидов в Европе и в России стали широко использовать атипичный антипсихотик из группы замещенных бензаминов тиаприд (он избирательно блокирует дофаминовые D2 рецепторы) [24, 25, 62, 63]. Тиаприд обладает седативным, противосудорожным, антипсихотическим и, что особенно важно, антиалгическим эффектами. Препарат способствует уменьшению, а часто и купированию раздражительности, вспыльчивости, пониженного настроения, тревоги, улучшает сон, что позволяет говорить о снижении выраженности патологического влечения к наркотикам (ПВН). Основными показаниями к его назначению являются психомоторное возбуждение, агрессивное состояние. В отдельных случаях препарат вызывает развитие невыраженного нейролептического синдрома, который купируется либо незначительным снижением дозы препарата, либо добавлением в терапевтические схемы корректоров. Средние суточные дозы тиаприда при СО опиоидов составляют 400 - 600 мг.

Имеются данные об эффективности применения в СО опиоидов другого атипичного антипсихотика - кветиапина**# [64]. Препарат способствует редукции патологического влечения к опиоидам, уменьшает тревогу, снижает проявления болевого синдрома. Препарат назначался по 25 - 50 мг каждые 4 часа при жалобах на влечение к ПАВ, либо каких-либо других симптомах отмены. Максимальная суточная доза кветиапина составляла 200 мг. [64].

При грубых поведенческих расстройствах, состояниях ажитации, повышенного беспокойства, враждебности и агрессивности показал свою эффективность зуклопентиксол** в суточных дозах от 25 - 150 мг [65].

При наличии депрессивных состояний, напряжении, беспокойстве, нарушениях сна используется хлорпротиксен в суточных дозах от 30 до 150 мг [23, 24, 25, 62].

В качестве симптоматической терапии по соответствующим показаниям в СО также могут использоваться и другие антипсихотические препараты, такие как перициазин** (показания: тревожное состояние, психомоторное возбуждение, агрессивное или опасное импульсивное поведение), тиоридазин** (показания: психомоторное возбуждение, тяжелые нарушения поведения, связанные с агрессивностью, состояния страха, тревоги), рисперидон**# (показания: агрессивное поведение), некоторые другие.

Список используемых препаратов широк [1, 23, 24, 25, 62, 65], однако до настоящего времени наблюдается явный дефицит сравнительных клинических исследований, позволяющих сделать однозначные выводы об эффективности и безопасности использования антипсихотических препаратов в терапии не только СО опиоидов, но и других СО.

- Рекомендуется назначение препаратов группы "производные бензодиазепина" в комплексной терапии СО в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [1, 24, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется назначение препаратов групп "барбитураты", "барбитураты в комбинации с другими препаратами" в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [1, 24, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В терапии СО опиоидов наиболее часто используются следующие ЛС: диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, комбинированные препараты: диазепам 0,01 циклобарбитал 0,1. Применяются данные ЛС по показаниям: нарушения сна, тревога [1, 24, 42] в дозах, определенных инструкцией к препарату.

- Рекомендуется назначение препаратов группы "противоэпилептические средства" в комплексной терапии СО в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний в соответствии с инструкцией [1, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Использование препаратов группы "противоэпилептические средства" (нормотимиков) в лечении СО опиоидов до настоящего времени дискутабельно. Существуют данные о полезности использования карбамазепина** при проявлениях дисфории, эмоциональной лабильности, которые имеют место быть в структуре ПВН [1, 24, 62].

- Рекомендуется у пожилых пациентов купировать СО опиоидов в соответствии с общепринятой практикой [42, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: СО опиоидов у пожилых купируется в соответствии с общепринятой практикой, с учетом возможной корректировки доз препаратов, связанной с возрастными изменениями метаболизма и высоким удельным весом соматической коморбидной патологии. Предпочтение отдается ЛС, имеющим короткий период полувыведения [42, 66].

- Рекомендуется лицам, моложе 18 лет, использовать психосоциальную, семейную психотерапию [42, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: У людей моложе 18 лет акцент делается на психосоциальной, семейной терапии. Для определенной части подростков, молодых людей медикаментозное лечение является важным компонентом, несмотря на то, что большинство препаратов, использующихся для купирования ОАС, рекомендованы для лиц старше 18 лет. Любые ЛС назначаются только после оценки "риск/польза" [66].

- Рекомендуется беременным женщинам избегать детоксикацию во втором триместре беременности, она нежелательна в первом триместре, в третьем триместре - с высокой долей осторожности назначение транквилизаторов [42, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)