3.1 Органосохраняющее лечение интраокулярной РБ

- Пациентам с интраокулярной РБ группы A рекомендуется локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) [5, 9, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов.

- Рекомендуется до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ пациентам с РБ группы B.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: к данной группе относят пациентов с односторонней РБ - опухоль(ли) группы B в одном глазу; двусторонней РБ - опухоль(ли) группы B в обоих глазах; двусторонней РБ - опухоль группы A в одном глазу и опухоль(ли) группы B в другом глазу; двусторонней РБ - опухоль группы E в удаленном глазу и опухоль(ли) группы B в оставшемся глазу на момент энуклеации более пораженного глаза с гистологическими факторами стандартного риска.

Двухкомпонентная системная ПХТ:

Винкристин** - 1,5 мг/м² в/в в 1-й день [3];

Карбоплатин** - 560 мг/м² в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела:

Винкристин** - 0,05 мг/кг, Карбоплатин** - 18,6 мг/кг

Для оценки ответа на системную ПХТ пациентам проводится один курс химиотерапии по описанной выше схеме без дополнительного локального лечения. После первого курса выполняется офтальмоскопия с оценкой эффекта, что повторяется не реже, чем через каждые 2 курса лечения. Системная ПХТ после 2 курса, при необходимости, может сочетаться с дополнительным локальным лечением.

ЛокТ (криодеструкция, лазерное лечение, брахитерапия) проводится в офтальмологических отделениях онкологического профиля.

- Рекомендуется применять ЛокТ перед 4 курсом системной ПХТ (после достижения максимального сокращения размеров опухоли).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

- Пациентам с отсутствием регрессии опухоли и/или ростом опухоли на фоне лечения рекомендуется ЛокХТ чередовать с ЛокТ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

- Пациентам с ростом опухоли на фоне лечения рекомендуется стандартное лечение, включающее энуклеацию или дистанционную лучевую терапию.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении второй линии системной ПХТ при прогрессии или отсутствии эффекта на проведенное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

- Рекомендуется до 6 курсов трехкомпонентной ПХТ пациентам с интраокулярной РБ групп C и Д.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: к данным группам относят пациентов с одно- и двусторонней РБ, у которых, как минимум, в одном глазу отмечается распространение опухоли в соответствии с классификацией для групп C или D, подтвержденная в ходе офтальмологического осмотра, проведенного не позднее трех недель до момента включения в исследование. Пациентам может быть проведена энуклеация одного глаза, если опухоль во втором глазу имеет распространение, характерное для групп C или D, при этом в анамнезе у пациентов отсутствует химио- или лучевая терапии. Лечения показано пациентам, у которых выявлены патоморфологические критерии стандартного и среднего риска в удаленном глазу.

Трехкомпонентная системная ПХТ:

Винкристин** - 1,5 мг/м² в/в в 1-й день;

Этопозид** - 150 мг/м² в/в в 1-й и 2-й дни;

Карбоплатин** - 560 мг/м² в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела:

винкристин** - 0,05 мг/кг, карбоплатин** - 18,6 мг/кг, этопозид** - 5 мг/кг

ЛокТ могут быть впервые проведены после завершения 2 курса системной ПХТ (с 21 по 28 день) до локальной химиотерапии (ЛокХТ). Со 2 по 4 курсы системной ПХТ, сочетающиеся с локальной химиотерапией, ЛокТ проводится перед ЛокХТ. Брахитерапия и криодеструкция не должны проводиться одновременно с селективной интраартериальной химиотерапией (СИАХТ), а также менее, чем за 1 мес. до или после СИАХТ. Лазерное лечение может сочетаться с ЛокХТ. При необходимости ЛокТ повторяется. Лечение следует признать неэффективным при необходимости назначения дополнительной химиотерапии, не входящей в данный протокол, дополнительной дистанционной лучевой терапии (ЛТ) и/или энуклеации глаза с распространенной опухолью групп C или Д. Появление новых опухолевых очагов на сетчатке и/или краевой продолженный рост первичных очагов, для разрушения которых возможно применение только лазера, либо только криотерапии, либо только брахитерапии, не следует расценивать как отсутствие эффекта от лечения.

- Рекомендуется назначение второй линии системной ПХТ при прогрессии (рецидиве) или отсутствии эффекта на проведенное лечение в случае невозможности ЛокХТ, а также после энуклеации в соответствии с гистологическими критериями среднего и высокого риска.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: вторая линии ПХТ:

- Ифосфамид** 1,8 г/м² (при массе тела до 12 кг - 60 мг/кг) в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-й дни

- Доксорубицин** 20 мг/м² (при массе тела до 12 кг - 1 мг/кг) в/в во 2 и 4-й дни

- Винкристин** 1,5 мг/м² (в возрасте до 36 месяцев - 0,05 мг/кг) в/в в 1, 8 и 15-й дни.

- Селективную интраартериальную химиотерапию (СИАХТ) в составе трехкомпонентной ПХТ рекомендуется проводить не ранее, чем после 1 курса системной ПХТ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарий: СИАХТ позволяет минимизировать системное воздействие химиотерапии на организм, при этом в опухоли достигается высокая концентрация химиопрепаратов. Применяется мелфалан** в дозе 5 - 7,5 мг/м² для каждого пораженного глаза со степенью распространения опухоли, соответствующей группам C или D. Доза мелфалана** 5 мг/м² используется при двусторонней РБ, тогда как при односторонней РБ вводится 7,5 мг/м².

- Рекомендуется применять СИАХТ при экзофитном характере роста РБ, постэкваториальной локализации, резистентным к терапии формам (в качестве альтернативы ЛТ и энуклеации) [11, 12, 25, 26]:

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Возможные осложнения и побочные эффекты:

1. Транзиторный отек и гиперемия век разной степени выраженности;

2. Транзиторная инъекция конъюнктивы глазного яблока;

3. Кратковременная анизокория;

4. Спазм центральной артерии сетчатки (ЦАС);

5. Тотальная отслойка сетчатки;

6. Экзофтальм;

7. Синдром "верхушки орбиты";

8. Девиация глаза;

9. Атрофия ДЗН;

10. Хориоретинальная атрофия;

11. Острое нарушение мозгового кровообращения.

- Рекомендуются выбор методики СИАХТ в зависимости от особенностей ангиоархитектоники глаза и орбиты [11, 12, 13, 23, 24, 25, 26]:

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: существуют две методики проведения СИАХТ:

1. Микрокатетерная техника - суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока;

2. Микробаллонная техника - с помощью специального баллона-окклюдера производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения глазной (левой или правой) артерии с введением химиопрепарата проксимальнее баллона.

- Интравитеральная химиотерапия (ИВХТ) рекомендуется при эндофитном характере роста опухоли с приретинальными и диффузными отсевами в стекловидное тело, а также при появлении новых ретинальных очагов и отсевов на фоне лечения [19, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: ИВХТ - введение химиопрепарата в стекловидное тело. При комбинированном лечении в сочетании с системной ПХТ вводится 16 мкг мелфалана** (0,05 мл). Инъекция выполняется через плоскую часть цилиарного тела с применением игл диаметром 30 или 32 G. В качестве цитостатиков используются vелфалан** и попотекан в дозировках от 16 до 30 мкг на 1 курс. В зависимости от эффекта возможно проведение нескольких курсов, как правило, не менее 3-х, с периодичностью 3 - 4 недели при рефрактерных и рецидивирующих формах болезни. Осложнения: хориоретинальная дистрофия различной степени вплоть до атрофии, кольцевидное помутнение задней капсулы хрусталика, фтизис глазного яблока, слепота.