3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется при отсутствии регрессии клинических проявлений лабиринтита в течение недели - заушная антромастоидотомия; при появлении признаков внутричерепных осложнений - расширенная антромастоидотомия под общим обезболиванием. В зависимости от кариозных изменений в клетках сосцевидного отростка и внутричерепных осложнений заушная рана зашивается с установкой дренажей для промывания или ведется открытым путем [2, 8].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии: Наличие лабиринтита при вялотекущем ХГСО является показанием к проведению отсроченной раздельной аттикоантромастоидотомии с дренированием или санирующей общеполостной операции на ухе в зависимости от находок под общим обезболиванием на фоне проведения антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапии. При интраоперационном обнаружении фистулы лабиринта в условиях активного воспалительного процесса в среднем ухе при сохраненных слуховой и вестибулярной функциях, а также при операции на единственно слышащем ухе, необходимо сохранять матрикс холестеатомы или плоские грануляции на фистуле любой локализации, так как глухота после операции наблюдается у больных от 2 до 37%, а при распространенных (2 мм) фистулах - до 91%. При проведении открытой методики операция заканчивается укладыванием латексных протекторов на стенки созданной полости и ее тампонадой с антибиотиком [4, 8].

- Рекомендуется при ограниченном лабиринтите на фоне ХГСО с холестеатомой проведение плановой санирующей консервативно-радикальной (аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки) операции на ухе открытого типа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Операции на ухе открытого типа проводятся на фоне внутривенной дегидратационной терапии (40% р-р глюкозы 20,0 мл с 10% р-ром аскорбиновой кислоты 4,0 мл, N 3 - 5, 10% маннитол, 25% раствор сернокислой магнезии и др.) под общим обезболиванием или местной анестезией. Манипуляции в области фистулы полукружных каналов (определение ее размера, характер покрывающей ткани) выполняют в конце операции. При отсутствии активного воспаления в клетках сосцевидного отростка после ревизии фистулы возможна ее пластика или пломбировка полукружного канала аутотканями (хрящ, мышца или фасция). При сохраненной вестибулярной функции (возбудимость лабиринта I - III ст.) для подавления вестибулярной функции лабиринта эффективна селективная лазеродеструкция ампулярного рецептора пораженного полукружного канала. Импульсное воздействие энергией неодимового лазера ( - 1,06 мкм) применяется контактно рядом с зоной деструкции канала в направлении ампулярного рецептора канала. Данная методика позволяет устранить вестибулярные нарушения, обусловленные фистулой, вследствие угнетения вестибулярной функции до 40% и более от исходной и сохранить слух у больных на дооперационном уровне [4]. Отмечено преимущество данной методики в сравнении с традиционными способами обработки фистул лабиринта (сохранение матрикса на фистуле и ее пластика), в устранении клинических проявлений фистулы лабиринта. В послеоперационном периоде отмечается в течение 3 - 5 дней усиление вестибулярных явлений (серозный лабиринтит), которое требует назначения антибактериальной и продолжения дегидратационной терапии еще 7 - 10 дней. Манипуляции на фистуле промонториальной стенки в условиях ХГСО противопоказаны из-за неизбежного развития послеоперационной глухоты.