4.0 Преимплантационное генетическое тестирование

Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ/PGT - Preimplantation Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA-типирования. Он объединяет следующие группы исследований:

- ПГТ-А/PGT-A - все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий),

- ПГТ-М/PGT-M - все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей,

- ПГТ-СП/PGT-SR - все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191).

Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача - акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано:

- женщинам позднего репродуктивного возраста - 35 лет и старше;

- при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе),

- при повторных неудачных попытках переноса "свежих" или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х - у женщин 35 лет и старше),

- при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия - по заключению врача-уролога).

Проведение ПГТ-М и ПГТ-СП показано (192):

- носителям генных мутаций, сцепленных с X-хромосомой;

- при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями;

- носителям генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания: аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные, имеющие высокий риск передачи наследственной патологии потомству;

- носителям хромосомных аномалий: числовых и структурных аберраций хромосом;

- носителям генных мутаций, сцепленных с Y-хромосомой;

- носителям генных мутаций, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний и болезней с поздней манифестацией;

- носителям наследственных гематологических заболеваний;

- женщинам с носительством мутаций мтДНК, имеющим высокий риск тяжелого течения митохондриальной болезни у потомства;

- семьям, в которых есть ребенок больной спорадическим гематологическим заболеванием, нуждающийся в пересадке донорских стволовых гемопоэтических клеток для продолжения жизни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. Высокий уровень анеуплоидий у ранних эмбрионов человека, возникающих как в результате нарушений сегрегации хромосом во время мейоза, так и в ходе первых делений дробления эмбриона, служит причиной остановки развития эмбрионов, приводит к спонтанным абортам и рождению детей с хромосомной патологией (193). Морфологические характеристики эмбрионов не могут служить критерием для оценки эуплоидности (194).

ПГТ-А при применении ВРТ помогает снизить риск переноса в полость матки генетически нездорового эмбриона, значительно повышая шансы женщины не только на наступление беременности, но и на ее вынашивание (195). ПГТ-А для исключения риска образования анеуплоидных гамет при нормальном соматическом кариотипе и отсутствии объективных показаний является добровольным и проводится с информированного согласия пациентов. Информирование пациентов о возможностях генетического тестирования и рисках, сопряженных с ним, является обязанностью врача-генетика. В качестве метода исследования при ПГТ-А рекомендованы платформы, использующие полный анализ всех пар хромосом (196).

Для выполнения ПГТ могут быть использованы следующие технологические платформы и лабораторные методы исследования с учетом их возможностей и ограничений (195, 197 - 201):

- мультиплексная или гнездовая полимеразная цепная реакция (ПЦР) с последующим капиллярным секвенированием или электрофорезом,

- флуоресцентная гибридизация in situ (FISH),

- сравнительная геномная гибридизация на микроматрицах (a-CGH), микроматричный анализ однонуклеотидного полиморфизма (SNP array),

- высокопроизводительное секвенирование (NGS).

Комментарии: возможности и ограничения лабораторных методов исследования:

Рекомендации о выборе метода лабораторного исследования для ПГТ дает врач-генетик по результатам проведенного медико-генетического консультирования.

Тактика ведения клинического случая с применением ПГТ в лаборатории ВРТ определяется на основе выбранного метода лабораторного генетического исследования и основывается на следующих рекомендациях (198):

- применение ИКСИ не является обязательным условием ПГТ, однако в случае применения ЭКО без ИКСИ генетическая лаборатория должна быть уведомлена об этом,

- необходимо применять рекомендованные генетической лабораторией методы снижения риска контаминации образца посторонней ДНК,

- приоритетами при выборе метода биопсии должны являться в первую очередь уменьшение травматичности процедуры и во вторую - увеличение информативности анализа с использованием получаемого биоматериала. Оптимальное число клеток трофэктодермы в биоптате - 5.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Интерпретация данных лабораторного генетического исследования должна основываться на возможностях и ограничениях использованных методов. Высокочувствительные методы лабораторного генетического исследование позволяют дополнительно выявлять широкий спектр нарушений наследственной информации, которые должны оцениваться на основании существующих рекомендаций к интерпретации данных (202). Также они позволяют выявлять присутствие в биоптате одного образца клеток с различиями в наследственной информации (эмбриональный мозаицизм) (203).