Репродуктивный и пременопаузальный период

В репродуктивном периоде и пременопаузе дифференциальная диагностика функциональных кист яичников и цистаденом осуществляется посредством назначения повторного эхографического исследования органов малого таза через 4 - 6 недель (см. приложение Б, раздел 7) [6]. Положительная динамика (исчезновение образования яичника кистозного строения или уменьшение его в размерах) свидетельствуют в пользу отсутствия опухоли яичников.

NB! Назначение комбинированных оральных контрацептивов не ускоряет регресс функциональных кист яичников (категория рекомендаций A) [10].

NB! Аспирация содержимого кисты в качестве лечебного метода вагинальным или лапароскопическим доступом ассоциирована с высоким риском рецидива кисты яичника (категория рекомендаций B) [10].

Подозрение на злокачественный рост, возникшее на основании анализа клинических, лабораторных и эхографических данных (высокий риск злокачественного процесса) требует консультации онколога, который определяет дальнейшую маршрутизацию пациентки.

NB! В случае отсутствия показаний для госпитализации в стационар онкологического профиля, установленных онкологом, пациентка может быть госпитализирована в стационар гинекологического профиля.

NB! Методом лечения опухолей яичников является хирургический.

В репродуктивном периоде (18 - 44 года) предпочтение отдается эндоскопическому доступу (лапароскопии) и органопластическому объему операции (резекция яичников или цистэктомия).

NB! Лапароскопический доступ является методом выбора для ДОЯ без клинических, лабораторных и эхографических признаков малигнизации (категория рекомендаций A) [10].

Однако при наличии солидного компонента, в ряде случаев, целесообразно рассмотреть лапаротомный доступ (категория рекомендаций C) [10]. При отсутствии условий (локализация, размер опухоли) возможно выполнение односторонней овариоэктомии или односторонней аднексэктомии (синоним - сальпингоовариоэктомия) на стороне поражения. Интраоперационно проводят пункцию опухоли с помощью аспирационной системы со строгим соблюдением правил абластичности и минимальным лаважом с последующим эндоскопическим осмотром внутренней поверхности капсулы.

NB! Серозный характер содержимого и отсутствие папиллярного компонента являются основанием для отказа от интраоперационного цитологического исследования перитонеальной жидкости, биопсии контрлатерального яичника и резекции большого сальника (категория рекомендаций B) [32].

NB! Малейшие сомнения, возникающие при макроскопической оценке опухоли, являются показанием для срочного цитологического исследования перитонеальной жидкости, перитонеальных смывов и гистологического исследования опухоли [32].

Удаление макропрепарата во время лапароскопии должно проводиться в эндоскопическом контейнере через пупочный троакар или влагалищный свод [10], морцелляция макропрепарата не допускается [4].

Наличие имплантов на брюшине свидетельствует в пользу пограничной или злокачественной опухоли, однако, выполнение радикального объема операции (пангистерэктомии, резекции большого сальника (англ. - infracolicomentectomy) у женщин репродуктивного возраста рационально проводить при наличии данных развернутого морфологического исследования (морфологической верификации диагноза), подтверждающего рак яичников, так как срочная гистологическая диагностика на замороженных срезах фрагментов опухоли не обладает 100% чувствительностью (категория рекомендаций B). Чувствительность и прогностическая значимость срочного гистологического исследования фрагментов опухолей яичников составляет 71,1% и 84,3% соответственно; гипердиагностика отмечена в 6,6%, гиподиагностика в 30,6% наблюдений [4].

NB! В репродуктивном возрасте объемом оперативного лечения при подозрении на пограничную опухоль яичников или ранний рак яичников является аднексэктомия, резекция контрлатерального яичника, резекция большого сальника, биопсия имплантов, сопровождающиеся аспирацией перитонеальной жидкости и перитонеальными смывами из всех этажей брюшной полости с полным стадированием опухоли (категория рекомендаций B) [36].

При подозрении на малигнизацию опухоли пункционная биопсия опухоли не допускается [32]. У 15% пациенток с серозными опухолями стадии Ia при проведении односторонней аднексэктомии в дальнейшем развивается пограничная опухоль второго яичника [36]. Цистэктомия без оофорэктомии проводится в исключительных случаях у пациенток с I стадией опухоли при возможности ее полного радикального удаления [36].

При операциях по поводу муцинозных цистаденом яичников необходимо помнить о возможности метастазирования высокодифференцированной муцинозной аденокарциномы аппендикса в яичники. Первичная опухоль аппендикса ввиду малых размеров может быть не диагностирована на дооперационном этапе.

NB! Муцинозная цистоаденома яичников требует проведения срочного гистологического исследования опухоли для решения вопроса о выполнении аппендэктомии [5].

Перед оперативным вмешательством по поводу ДОЯ пациентка репродуктивного возраста должна быть обязательно информирована о возможной аднексэктомии с резекцией контрлатерального яичника [35].

NB! Оптимальным объемом хирургического лечения пациенток пременопаузального и постменопаузального возраста с опухолью яичников низкого риска (ДОЯ), согласно совокупной оценке анамнестических, эхографических, лабораторных и интраоперационных макроскопических характеристик является двусторонняя аднексэктомия (двусторонняя сальпингоофорэктомия) [10, 11].

NB! Оптимальным объемом хирургического лечения пациенток пременопаузального и постменопаузального возраста с опухолью яичников умеренного и высокого риска, согласно совокупной оценке анамнестических, эхографических, лабораторных и интраоперационных макроскопических характеристик является пангистерэктомия, резекция большого сальника, интраоперационное стадирование процесса [19, 21, 36].

Ретроперитонеальная лимфодиссекция (удаления блоком лимфоузлов, начиная от стенок таза до уровня почечных вен) не является стандартным элементом хирургического лечения женщин с подозрением на рак яичников и вероятным интраоперационным стадированием I (заболевание ограничено яичниками) (категория рекомендаций B) [50].

Детский возраст Постменопаузальный период