Приложение N 4. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица (рекомендуемый образец)

Акт

о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию

(в помещение) проверяемого лица

___________________ __________________________

(место составления) (дата и время составления)

При проведении проверки _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О. (отчество

указывается при наличии) индивидуального предпринимателя,

адрес местонахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном ______________

___________________________________________________________________________

должностным лицам, осуществляющим контроль за соблюдением антимонопольного

законодательства: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) должностных лиц,

проводящих проверку)

уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с приказом ____,

было воспрепятствовано в доступе на территорию (в помещение) проверяемого

лица, расположенного по адресу ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается дополнительная информация)

Должностные лица, проводившие проверку:

__________________________________________________ _______________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) (подпись, дата)

должностного лица)

__________________________________________________ _______________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) (подпись, дата)

должностного лица)

Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) проверяемого

лица

__________________________________________________ _______________________

(Ф.И.О., (отчество указывается при наличии) (подпись, дата)

должность)

В случае отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под

которой подписываются должностные лица Федеральной антимонопольной службы,

проводившие проверку.