Приложение N 5. Заявка

Приложение N 5

ЗАЯВКА

На участие ___________________________ от _____________________________

(наименование соревнования) (наименование организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	ДСО, ведомство, спорт. коллектив	N паспорта	Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)	Виза врача
1.
2.

Руководитель органа исполнительной

власти Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _______________________ Фамилия

И.О. (подпись)

М.П.

Тренер-преподаватель спортивной команды _______________________ Фамилия

И.О. (подпись)

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации _______________________ Фамилия

И.О. (подпись)

М.П.

Врач Допущено ____ чел. _______________________ Фамилия

И.О. (подпись)

М.П.

"__" ________ 20__ г.