Приложение N 12. Заявление (Форма)

В Министерство образования и науки

Российской Федерации

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

___________________________________

заявителя полностью в родительном

падеже, для иностранного гражданина

- в русскоязычной транскрипции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат свидетельства о признании

ученой степени/ученого звания

----------------------------- ____________________________________________

(выбрать нужное) (наименование ученой степени или ученого

__________________________________________________________________________,

звания, указанного в свидетельстве о признании ученой степени

или ученого звания, полученных в иностранном государстве,

в именительном падеже)

полученной(ого) в ________________________________________________________,

(наименование государства, в котором получена ученая

степень или получено ученое звание, в предложном падеже)

обладателем которой(ого) является _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

обладателя свидетельства о признании ученой степени или ученого звания,

полученных в иностранном государстве, в именительном падеже,

для иностранного гражданина - в русскоязычной транскрипции)

ученой степени/ученом звании

Документ об ---------------------------- выдан ________________________

(выбрать нужное) (наименование

__________________________________________________________________________.

организации, выдавшей документ об ученой степени или об ученом

звании, в именительном падеже)

Указанное свидетельство выдано в ____ году.

Контактная информация:

почтовый адрес: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

телефоны: ________________________________________________________________;

факс: ________________________________________________________________;

адрес электронной почты: _________________________________________________.

Выдачу дубликата свидетельства о признании указанной(ого)

ученой степени/ученого звания

-----------------------------, возврат заверенных в установленном

(выбрать нужное)

законодательством Российской Федерации порядке копий документов,

представленных для предоставления государственной услуги на бумажном

носителе, прошу осуществлять за счет Минобрнауки России - почтовым

отправлением с уведомлением о вручении/при личном обращении.

---------------------------------------------------------------------------

(выбрать нужное)

Сведения о ходе предоставления государственной услуги следует

по почте/по электронной почте

направлять ------------------------------, адрес которой указан в настоящем

(выбрать нужное)

заявлении.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. _____________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)