Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

На участие в _________________________ от _________________________

наименование соревнований наименование субъекта

Российской Федерации

N	Фамилия, имя, отчество участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, город	Региональная спортивная организация	Физкультурно-спортивное объединение, ведомство	Номер лицензии	Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации Фамилия И.О.

в области физической культуры и спорта Подпись ------------

Фамилия И.О.

Руководитель ________________________ Подпись ------------

Руководитель региональной Фамилия И.О.

спортивной федерации Подпись ------------

Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись ------------

Фамилия И.О.

Врач Допущено ____ чел. Подпись ------------

"__" __________ 202_ г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.