II. Общие положения

С 2018 года страховыми медицинскими организациями начата работа страховых представителей 3 уровня по обеспечению прав пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, в том числе:

- своевременности выявления новообразований на ранних клинических стадиях;

- соблюдения маршрутизации пациентов;

- своевременности госпитализации, в том числе соблюдения сроков цикловой химиотерапии и таргетной терапии;

- предотвращения прогрессирования онкологического заболевания.

Страховой представитель 3 уровня:

- в автоматизированном режиме осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи;

- по результатам автоматизированного контроля организует проведение тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предмет:

а) выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам со злокачественными новообразованиями, соблюдения маршрутизации оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями;

б) своевременности диагностики онкологического заболевания, в том числе соблюдения сроков выполнения КТ, МРТ, ПЭТ в соответствие с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

в) своевременности госпитализации после установления диагноза, в том числе после гистологической верификации;

- организует проведение в 100% случаев медико-экономических экспертиз при применении лекарственной терапии (химиотерапии) в условиях дневного и круглосуточного стационара.

Для осуществления страховым представителем 3 уровня страховой медицинской организации контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи на основе заполненных медицинскими организациями полей реестра, определенных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, в автоматизированном режиме формируется персонифицированная "История обращений пациента за медицинской помощью" на каждого пациента, по признакам, имеющимся в реестрах счетов:

- "подозрение на злокачественное новообразование";

- установленный диагноз группы "C" согласно МКБ-10 и нейтропении (код диагноза по МКБ-10 D70 с сопутствующим диагнозом C00 - C80 или C97).

С этой целью в отношении вышеуказанных пациентов из реестров счетов медицинских организаций, представленных к оплате в каждом отчетном периоде, выбираются следующие записи:

1) посещения/обращения в МО, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;

2) посещения/обращения в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение той же или иной МО;

3) обращения в онкологический диспансер или в иные МО, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;

4) иные обращения в медицинские организации в связи с основным заболеванием группы "C" согласно МКБ-10 и нейтропения (код диагноза по МКБ-10 D70 с сопутствующим диагнозом C00 - C80 или C97);

5) законченные случаи оказания специализированной медицинской помощи этим пациентам в онкологическом диспансере или в иных МО, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Выбранные записи, выстроенные в хронологической последовательности по датам оказания перечисленных медицинских услуг и законченных случаев лечения, представляют собой "Историю обращений пациента за медицинской помощью" конкретного пациента, пополняемую ежемесячно нарастающим итогом.

Страховой представитель 3 уровня в автоматизированном режиме проводит анализ "Истории обращений пациента за медицинской помощью" на предмет соблюдения медицинскими организациями:

- порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 915н;

- клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России и размещенных на официальной сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (http://cr.rosminzdrav.ru/).

По результатам автоматизированного контроля осуществляет отбор случаев оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.