Приложение 10. Акт опломбирования

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_____________________________________________________

наименование территориального органа МПР России

_____________________________________________________

отдел госводконтроля (госконтроля)

_____________________ __________________

почтовый адрес телефон

АКТ ОПЛОМБИРОВАНИЯ

"__" ____________ 199_ г. __________________________

наименование и место

нахождения объекта

Комиссия в составе: ______________________________________________

должность, Ф.И.О. членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в соответствии с постановлением начальника (председателя) ________

__________________________________________________________________

наименование органа МПР России

от "__" ____________ 199_ г. N _________ произвела опломбирование

__________________________________________________________________

наименование объекта, цеха, узла и т.п.

для приостановления его производственной деятельности.

Пломба N _____ сдана на ответственное хранение _______________

__________________________________________________________________

должность, Ф.И.О. руководителя объекта

на срок ________________ (указать до устранения неисправности (или

ликвидации нарушения, или принятии в установленном порядке решения

о его закрытии).

В случае аварийной ситуации руководству объекта разрешается

снять пломбу с одновременным составлением акта и сообщением об

этом _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование органа, установившего пломбу

_____________________________

подпись членов комиссии, дата

_____________________________

_____________________________

Пломба принята на ответственное хранение

______________________________ ____________________________

должность и место работы лица дата, подпись

Акт составлен в ____ экземплярах.

Акт вручен _______________________________________________________

должность, Ф.И.О. руководителя объекта