Приложение N 9. Акт об утрате специальных знаков (марок) для защиты от подделок специальных заявлений избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатным избирательным округам

АКТ <*>

об утрате специальных знаков (марок) для защиты от подделок

специальных заявлений избирателей на дополнительных выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва по одномандатным

избирательным округам

___________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

"__" ____________ 201_ года

Настоящим актом подтверждается:

1. В __________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

"__" _________ 20__ года выявлен факт утраты _________________________ штук

(количество)

специального(ых) знака(ов) (марки)(ок) для защиты от подделок специальных

заявлений избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения

на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

избирательному округу _____________________________________________________

(номер и наименование одномандатного

избирательного округа)

с номерами _______________________________________________________________.

2. Факт утраты специального(ых) знака(ов) (марки)(ок) выявлен при

следующих обстоятельствах: _______________________________________________.

(описать обстоятельства выявления факта утраты

и причины утраты)

Председатель

избирательной комиссии ___________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП

Секретарь

избирательной комиссии ___________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)