Приложение. Форма заявления о получении обыкновенной однократной деловой, туристической и гуманитарной визы в форме электронного документа (приложение N 1 к приказу МИД России от 14.07.2017 N 13289)

┌──────────────────────────┐

Идентификационный N │ │

└──────────────────────────┘

(заполняется автоматически)

┌──────────────────────────┐

Дата регистрации │ │

└──────────────────────────┘

(заполняется автоматически)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

┌──────┐

Прошу выдать мне электронную визу <2> для посещения территории │ │

└──────┘

┌─┐

│ │ Я согласен (согласна) с автоматизированной обработкой, передачей и

└─┘ хранением данных, указанных в заявлении, в целях оформления электронной

визы.

О себе сообщаю следующие данные:

┌───────────────────┐

1. Гражданство │ │

└───────────────────┘

┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

2. Фамилия │ │ 3. Имя (имена) │ │

└───────────────────────┘ └─────────────────────┘

4. Другие когда-либо использовавшиеся фамилии и имена (до брака,

псевдонимы, религиозные саны)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────┐ ┌─────────────┐ ┌─┐

5. Дата рождения │ │ 6. Место рождения │ │ 7. Пол │ │

└───────────┘ └─────────────┘ └─┘

(дд/мм/гггг) (страна, город)

┌─────────────────┐ ┌──────────────┐

8. Документ, удостоверяющий личность │ │ N │ │

└─────────────────┘ └──────────────┘

┌──────────┐ ┌──────────┐

выдан │ │ действителен │ │

└──────────┘ до └──────────┘

(дд/мм/гггг) (дд/мм/гггг)

┌────────────────────────────────┐

9. Адрес в стране постоянного проживания │ │

└────────────────────────────────┘

(адрес, телефон, факс

(при наличии), адрес электронной

почты)

┌──────────────────────────────────────────────┐

10. Место работы или учебы │ │

└──────────────────────────────────────────────┘

(наименование организации, должность, адрес,

телефон, факс (при наличии),

адрес электронной почты (при наличии))

11. Имеете ли Вы родственников на территории Российской Федерации

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(если да, то укажите фамилию, имя (имена), отчество (при наличии),

степень родства, дату рождения, адрес)

┌──────────┐ ┌───────────┐

12. Цель поездки │ │ 13. Предполагаемая дата въезда │ │

└──────────┘ └───────────┘

(дд/мм/гггг)

┌────────┐

14. Субъект Российской Федерации, в который предполагается въезд │ │

└────────┘

15. Предполагаемое место пребывания в Российской Федерации и контактная

информация

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(наименование гостиницы, организации или фамилия, имя физического

лица, адрес, телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты

(при наличии))

16. Сведения о предыдущих поездках в Российскую Федерацию (при наличии)

┌────┐ ┌─────────┐ ┌──────────┐

количество поездок │ │ даты последней поездки │ │ - │ │

└────┘ └─────────┘ └──────────┘

(дд/мм/гггг) (дд/мм/гггг)

┌────────┐

К заявлению прикрепляю мою цифровую │ │ цифровая цветная фотография

цветную фотографию │ │ заявителя в виде

│ │ электронного файла формата

└────────┘ JPEG

┌─┐

│ │ Я подтверждаю, что данные, указанные в заявлении, являются полными и

└─┘ достоверными. Я осведомлен (осведомлена) о том, что указание любых

неправильных данных может повлечь за собой отказ в выдаче электронной

визы или аннулирование уже выданной электронной визы в пункте пропуска

через Государственную границу Российской Федерации.

┌─┐

│ │ Я ознакомлен (ознакомлена) с условиями въезда в Российскую Федерацию,

└─┘ пребывания на территории Российской Федерации и выезда из

Российской Федерации на основании электронной визы.

┌─┐

│ │ Я осведомлен (осведомлена) о том, что наличие электронной визы не дает

└─┘ права на въезд на территорию Российской Федерации при выявлении

впоследствии случаев, предусмотренных законодательством Российской

Федерации, при наличии которых въезд иностранному гражданину может быть

не разрешен, и мне может быть отказано во въезде на территорию

Российской Федерации.".