Приложение № 4
к Порядку
Рекомендуемый образец
Акт результатов измерения весовых и габаритных параметров транспортного средства
(лицевая сторона)
Акт №			
результатов измерения весовых и габаритных параметров транспортного средства
(о превышении либо о соответствии транспортного средства допустимым или разрешенным
ограничениям по общей массе, нагрузке на группу осей (ось) и (или) габаритам)	
Дата:	Время:	
Номер проезда	Режим измерения:	
1) информация о комплексе весогабаритного контроля на контролируемом участке:	
наименование	дислокация	принадлежность	географические координаты	
2) информация о контролируемом участке автомобильной дороги:	
значение	номер контролируемой дороги
(идентификационный, учетный)	контроль участка (км+м)	контроль направления	максимальная допустимая масса, осевые нагрузки, габариты
(с указанием нормативного правового акта)	
					
Особые условия движения	
3) сведения о средствах измерения (далее – СИ)	
тип СИ	марка и модель СИ	№ госреестра СИ	год выпуска СИ	№ свидетельства о поверке	срок действия до	погрешность измерения	
							
4) информация о разрешительных документах	
Наличие или отсутствие специального разрешения	Вид перевозки	
№ специального разрешения	дата выдачи	срок действия	кем выдано	владелец транспортного средства (далее – ТС) (наименование, адрес и телефон)	государственный регистрационный знак (далее – ГРЗ)
(ТС/тягача, прицепа/полуприцепа), марка, модель	
						
Разрешенный маршрут и направление движения	Количество разрешенных поездок в установленном направлении по разрешенному маршруту	Разрешенный вид сопровождения	Разрешенные характеристики груза	Разрешенная масса, осевые нагрузки (с указанием заявленных расстояний между осями и числа колес на осях), габариты	
					
Установленные особые условия	
5) характеристика нарушения	
вид превышения	величина превышения (%)	величина превышения (тонн)	
6) информация о ТС	
тип ТС	марка ТС	модель ТС	ГРЗ	тип кузова	количество осей	количество осевых групп	
							
7) информация о владельце (собственнике) ТС	
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)	Организационно-правовая форма владельца ТС	
Адрес (место нахождения)	ИНН	
Почтовый адрес	Контактный телефон	
8) должностное лицо, ответственное за перевозку	
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес и контактный телефон	
9) грузоотправитель	
Наименование	Адрес и контактный телефон	
10) лицо, осуществлявшее погрузку груза в ТС	
Наименование	Адрес и контактный телефон	
11) информация о грузе, о маршруте движения и сумме возмещения вреда:	
Характеристика груза	
Маршрут движения и пройденное расстояние (км)	
Размер нанесенного вреда (рублей)	
Реквизиты для уплаты компенсации вреда	

(оборотная сторона)
12) измеренные габариты ТС и результаты проверки:	
	тип кузова	длина	ширина	высота	
Фактически измеренные (м)					
Погрешность измерения (м)					
Применяемая величина (погрешность учитывается путем вычитания) (м)					
Нормативные (допустимые) (м)					
Специальное разрешение (м)					
Превышения (%)					
Превышения (м)					
13) измеренная масса ТС и результаты проверки:	
	Общая масса	
Фактически измеренные (тонн)		
Погрешность измерения (%)		
Применяемая величина (погрешность учитывается путем вычитания) (тонн)		
Нормативные (допустимые) (тонн)		
Специальное разрешение (тонн)		
Превышения (%)		
Превышения (тонн)		
14) измеренная (*погрешность учитывается путем вычитания) нагрузка на каждую ось ТС и измеренное (**погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:	
№ оси	скаты/количество колес	принадлежность осей к группе	межосевое расстояние (м)	применяемое межосевое расстояние ** (м)	фактически измеренные (т)	применяемая величина * (т)	нормативные (допустимые) (т)	специальное разрешение (т)	превышение (%)	превышение (т)	
											
15) измеренная (*погрешность учитывается путем вычитания) нагрузка на группы осей ТС и измеренное (**погрешность учитывается путем суммирования) межосевое расстояние с результатами проверки:	
№ групп
(ед)	скаты/количество колес	количество осей в группе	межосевое расстояние (м)	применяемое межосевое расстояние ** (м)	фактически измеренные (т)	применяемая величина * (т)	нормативные (допустимые) (т)	специальное разрешение (т)	превышение (%)	превышение (т)	
											
16) зафиксированный вид сопровождения:	
17) информация о невыполнении особых условий движения	
Установлено или не установлено	Вид невыполненных условий движения	
18) водитель: фамилия, имя, отчество (при наличии) и номер водительского удостоверения	
19) объяснение водителя	
20) подпись водителя и расшифровка	
21) подпись должностного лица уполномоченного контрольно-надзорного органа и расшифровка	
22) кому сообщено о факте нарушения	
23) принятые меры