Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Форма)

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________________

(руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере

охраны здоровья)

_______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________

(дата)

Заявка

на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных

препаратов для медицинского применения, предназначенных

для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной

лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень

жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,

представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,

телефон:

___________________________________________________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,

адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года

Исполнитель _______________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.