Приложение N 1. Заявка на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Форма)

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________________________

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства, Федеральной

службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека,

Федеральной службы исполнения наказаний

или федерального государственного учреждения,

оказывающего медицинскую помощь,

подведомственного Министерству

здравоохранения Российской Федерации)

_____________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________________________________

(дата)

Заявка

на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга

лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,

представившего заявку:

___________________________________________________________________________

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,

телефон:

___________________________________________________________________________

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес

электронной почты:

___________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года