Документ не применяется. Подробнее см. Справку
<Письмо> ФФОМС от 19.10.2000 N 4864/20-2 "О работе с плательщиками страховых взносов по обеспечению введения единого социального налога (взноса)"

Лист 4. Сообщение плательщика страховых взносов - индивидуальным предпринимателем сведений, необходимых для проведения выверки с территориальным фондом обязательного медицинского страхования

(лист 4)

См. данную форму в MS-Word.

В территориальный фонд

ОМС по ____________________

___________________________

СООБЩЕНИЕ

ПЛАТЕЛЬЩИКА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - ИНДИВИДУАЛЬНЫМ

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ВЫВЕРКИ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Свидетельство о постановке на

учет в налоговом органе физического

лица по месту жительства:

2.1. серия и номер _____________________________

2.2. дата выдачи _____________________________

┌─┐

3. Деятельность осуществляется С использованием наемных │ │

(осуществлялась) в 2000 году: работников ├─┤

(нужное отметить знаком "V") Без использования наемных │ │

работников └─┘

┌───────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┐

│ │ Сведения по │ Сведения, │

│ │ состоянию на │сообщенные │

│ │1 ноября 2000 г.│ ранее <*> │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│4. Личные данные: │ │ │

│ 4.1. Фамилия │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 4.2. Имя │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 4.3. Отчество │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 4.4. Дата рождения │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 4.5. Место рождения │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│5. Реквизиты документа, удостове- │ │ │

│ ряющего личность: │ │ │

│ 5.1. Вид документа │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 5.2. Серия │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 5.3. Номер │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 5.4. Кем выдан │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│ 5.5. Когда выдан │ │ │

├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│6. Адрес места жительства (почтовый│ │ │

│ индекс, республика / край, │ │ │

│ область, округ / район, город, │ │ │

│ улица, дом, корпус, квартира) │ │ │

└───────────────────────────────────┴────────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> Заполняются только те показатели, по которым произошли изменения.

____________________ _________________

(дата) (подпись)

Лист 3. Уведомление