(лист 4)
В территориальный фонд ОМС
по  

СООБЩЕНИЕ
плательщиком страховых взносов – индивидуальным предпринимателем сведений,
необходимых для проведения выверки с территориальным фондом обязательного
медицинского страхования
1. ИНН													
2. Свидетельство о постановке на учет в
налоговом органе физического лица по
месту жительства:
2.1. серия и номер	

2.2. дата выдачи	

3. Деятельность осуществляется
(осуществлялась) в 2000 году:
(нужное отметить знаком “V”)	С использованием наемных
работников		
	Без использования наемных
работников		

	Сведения по состоянию на 1 ноября 2000 г.	Сведения, сообщенные ранее *	
4. Личные данные:
4.1. Фамилия			
4.2. Имя			
4.3. Отчество			
4.4. Дата рождения			
4.5. Место рождения			
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
5.1. Вид документа			
5.2. Серия			
5.3. Номер			
5.4. Кем выдан			
5.5. Когда выдан			
6. Адрес места жительства
(почтовый индекс, республика/край, область, округ/район, город, улица, дом, корпус, квартира)			
* Заполняются только те показатели, по которым произошли изменения.
			
(дата)		(подпись)