Приказ Госкорпорации "Росатом" от 18.12.2017 N 1/55-НПА "Об утверждении Административного регламента по предоставлению Государственной корпорацией по атомной энергии "Росатом" государственной услуги по регистрации подведомственных опасных...

Приложение N 5. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

по предоставлению Государственной

корпорацией по атомной энергии

"Росатом" государственной услуги

по регистрации подведомственных

опасных производственных объектов

и ведению ведомственного (отраслевого)

раздела государственного реестра

опасных производственных объектов,

утвержденному приказом

Госкорпорации "Росатом"

от 18.12.2017 N 1/55-НПА

(форма)

N _______ дата

В Генеральную инспекцию

Госкорпорации "Росатом"

Заявление

о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации

опасного производственного объекта в государственном реестре

опасных производственных объектов

Заявитель

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН _____________________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

лица

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________, факс _____________________________,

адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу переоформить (выдать дубликат) свидетельство (свидетельства) о

регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре

опасных производственных объектов в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________ ______________ "____" __________ 20__ г.

(подпись руководителя заявителя) (Ф.И.О.) (дата)

место печати (при наличии)

Примечание Приложение N 6. Блок-схема предоставления государственной услуги