Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего/не содержащего электронный носитель информации (Форма)

┌────────────┐ ┌─┐ Получено в электронном виде место для

_____________________ Дело N │ │ │ │ с Единого портала государственных фотографии

(полномочный орган, └────────────┘ └─┘ и муниципальных услуг и функций ┌─────────────┐

принявший заявление) │ │

│ │

│ │

┌─┐ ┌─┐ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, │ │

│ │содержащего/│ │не содержащего электронный носитель информации │ │

└─┘ └─┘ (выберите нужный пункт) │ │

│ │

┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│ Имя │ │ │

├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│ Отчество │ │ │

├────────────────┼───────────────────────┬────────────────┬────────┬───────────────┴─────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │4. Место рождения (страна, │

│2. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│3. Дата рождения│ │республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┤

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения │

│ представлены в Приложении N 1 к заявлению на л. │

├────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────┤

│ Отчество │ │Дата изменения│ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────┤

│ Место │ │

│ изменения │ │

├────────────────┴────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства│Страна│ │

├────────────────┬────────┴──────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬────────┬────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┼────────┼────┴────────────────┴────────┴────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│7. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического │ Страна │ │

│ └─┘ └─┘ проживания │ │ │

├────────────────┬──────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬─┬──────┬──┬─────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с│ │по│ │

├────────────────┴────┼──────┴────┴────────┴────┼────────┴────┴────────────┬───┴─┴──────┴──┴─────┤

│8. Телефон │ │9. Адрес электронной почты│ │

│ (по желанию) │ │ (по желанию) │ │

├─────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤

│10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории │

│ Российской Федерации: │

├────────────────┬────┬──────┬─────────────┬─────────────┬────┬──────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┼────┴──────┴─────────────┴─────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ Орган, │ │

│ выдавший │ │

│ документ │ │

├────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│11. Получение паспорта: │ │ первичное │ │ в дополнение к │ │ взамен действующего(-их) │

│ └─┘ └─┘ действующему └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ взамен утраченного │ │ взамен использованного/испорченного │

│ └─┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право │┌─┐ ┌─┐ │

│ на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие) ││ │Да │ │Нет │

│ │└─┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям │┌─┐ ┌─┐ │

│ особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным ││ │Да │ │Нет │

│ к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год) │└─┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду │┌─┐ ┌─┐ │

│ за границу? (если да, то укажите организацию и год) ││ │Да │ │Нет │

│ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┼───┬─────────┤

│ Организация │ │Год│ │

├────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴─────────┤

│ ┌─┐ призваны на военную службу или направлены ┌─┐ │

│ │ │ на альтернативную гражданскую службу │ │ являетесь подозреваемым или обвиняемым │

│ └─┘ (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ уклоняетесь от исполнения обязательств, │

│ ┌─┐ осуждены за совершение преступления └─┘ наложенных судом │

│ │ │ (не указывать после отбытия (исполнения ┌─┐ │

│ └─┘ наказания) или освобождения от наказания) │ │ признаны несостоятельным/банкротом │

│ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина │┌─┐ ┌─┐ │

│ Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе ││ │Да │ │Нет │

│ содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: │└─┘ └─┘ │

├────────────────┬────┬──────┬───────────┬─────────────┬────┬──────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │Будет представлен │┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │для аннулирования ││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴─────┬┴───────────┴─────────────┴────┴─────┬────────────────┼─────────────┤

│ │ │Укажите, │┌─┐ │

│ Орган, выдавший документ │ │если утрачен ││ │Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├────────────────┬────┬─────┴┬───────────┬─────────────┬────┬─────┴────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │Будет представлен │┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │для аннулирования ││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴─────┬┴───────────┴─────────────┴────┴─────┬────────────────┼─────────────┤

│ │ │Укажите, │┌─┐ │

│ Орган, выдавший документ │ │если утрачен ││ │Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┤

│ ┌─┐ │

│ │ │ Других действующих паспортов не имею. │

│ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘