Приложение N 1. Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по рассмотрению ходатайств

о признании беженцем на территории

Российской Федерации и заявлений

о предоставлении временного

убежища на территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Принято:

__________________________________________

(дата, наименование территориального органа

МВД России, должность, фамилия, инициалы

должностного лица, ответственного

за прием ходатайства)

ХОДАТАЙСТВО

о признании беженцем на территории Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна

прежнего обычного местожительства) ________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не

достигших возраста восемнадцати лет):

N п/п	Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Степень родства

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие

возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,

определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1

"О беженцах".

"__" _________________ г. Подпись _______________

Перевод с русского языка сделан _______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _______________________

(подпись заявителя)