Лицевая сторона

Уведомление

об осуществлении промысловой, исследовательской,

изыскательской и иной деятельности на участках (в районах)

внутренних морских вод Российской Федерации, в пределах

которых установлен пограничный режим,

и в территориальном море

Российской Федерации

Кому ______________________________________________________________________

(наименование пограничного органа или подразделения пограничного

органа)

От кого ___________________________________________________________________

(наименование организации, организационно-правовая форма, адрес

___________________________________________________________________________

местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

___________________________________________________________________________

дата рождения, серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

личность, адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(при наличии)

Данные о промысловом и ином судне и другом средстве _______________________

(название, номер ИМО

___________________________________________________________________________

(при наличии), номер MMSI (при наличии), позывной сигнал (при наличии),

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер (при наличии)

Данные о собственнике промыслового и иного судна и другого средства _______

___________________________________________________________________________

(наименование организации, организационно-правовая форма, адрес

___________________________________________________________________________

местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

адрес места жительства)

Данные о капитане промыслового и иного судна (лице, управляющем промысловым

и иным судном и другим средством) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства)

Намерен осуществлять ______________________________________________________

(вид промысловой деятельности)

___________________________________________________________________________

Географические координаты района осуществления промысловой деятельности:

___________________________________________________________________________

Дата осуществления промысловой деятельности: с __ _________________ 20__ г.

по __ _____________ 20__ г.