Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 14.09.2017 N 678н "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на...

Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

и выплате единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности,

в случае невозможности его выплаты

страхователем, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 14 сентября 2017 г. N 678н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Записи выполняются на русском

языке печатными буквами чернилами

черного цвета, допускается использование

гелевой, капиллярной, перьевой ручки.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление о выплате единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет в медицинских организациях

в ранние сроки беременности

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности путем перечисления (нужное

отметить):

в кредитную организацию,

почтовым переводом,

в иную организацию

Наименование банка

Счет N

БИК

N карты Национальной платежной системы (при наличии)

Сведения о получателе пособия

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,

улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о представителе заявителя

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение,

улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе

Наименование страхователя

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного Пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, в случае невозможности его выплаты страхователем