Плановый осмотр объекта культурного наследия

N п/п

Предмет осмотра (часть объекта)

Результаты осмотра (выявленные дефекты)

Предлагаемые меры по устранению дефектов

Подпись проверяющего или проводившего осмотр

Дата

Вкладыш журнала