Приложение 4. Учетная карточка автомототранспорта

Приложение 4

к Инструкции о порядке назначения и выплаты

отдельным категориям инвалидов из числа

пенсионеров таможенных органов денежных

компенсаций расходов на бензин или другие

виды топлива, ремонт, техническое

обслуживание транспортных средств и на

запасные части к ним, а также на

транспортное обслуживание

См. данную форму в MS-Word.

Изготавливается из плотной бумаги

Размер 200 x 140 мм

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА АВТОМОТОТРАНСПОРТА

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Адрес _________________________________________________________

3. Год рождения __________________________________________________

4. Телефон _______________________________________________________

5. Группа и причина инвалидности _________________________________

6. Инвалидность установлена до ___________________________________

7. Марка а/м или м/к _____________________________________________

8. Гос. номер ____________________________________________________

9. Техпаспорт ____________________________________________________

10. Водительское удостоверение ___________________________________

11. Дата и условия получения _____________________________________

__________________________________________________________________

12. Дата обращения за выплатой компенсации _______________________

13. Сумма компенсации в год ______________________________________

14. Сведения о лицах, осуществляющих вождение по доверенности:

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _________________

Сбербанк N _____________________ лиц. счет N _________________

Карточку заполнил ____________

Оборотная сторона формы