Приложение N 1. Протокол проверки знаний

КонсультантПлюс: примечание.

Актуальные формы фиксации результатов обучения безопасности труда содержит "ГОСТ 12.0.004-2015. Межгосударственный стандарт. Система стандартов безопасности труда. Организация обучения безопасности труда. Общие положения" (введен в действие Приказом Росстандарта от 09.06.2016 N 600-ст).

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N ___

Дата проверки __________________________________

Причина проверки _______________________________

Комиссия _________________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

Председатель комиссии ____________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

_______________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД

(ненужное зачеркнуть)

Проверяемый:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Дата предыдущей проверки, ________________________________________

оценка, группа по электробезопасности ____________________________

Результаты проверки:

По устройству и технической эксплуатации _________________________

По охране труда __________________________________________________

По пожарной безопасности _________________________________________

По другим правилам органов государственного надзора ______________

__________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка _____________________________________________________

Группа по электробезопасности ____________________________________

Продолжительность дублирования <*> _______________________________

Допущен к работе в качестве ______________________________________

Дата следующей проверки __________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии ____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии ___________________________________________________

___________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

--------------------------------

<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно - ремонтного персонала.

<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.

15. Обходы и осмотры рабочих мест Приложение N 2. Форма журнала учета проверки знаний норм, правил, инструкций