Приложение 3. Заявление

В адрес Страховщика

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________

_______________________________,

удостоверение личности (паспорт)

серия ______ N _______, выданное

________________________________

(кем и дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в

связи с __________________________________________________________

(указывается причина обращения)

_________________________________________________________________.

Ранее страховые суммы получал _______________________________.

(да, нет)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается наименование

_________________________________________________________________.

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

Подпись заявителя ________________

"__" __________ ____ года

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

М.П. Подпись ________________________ заверяю.

(фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________

(наименование должности и подпись, инициалы и фамилия заверяющего

должностного лица)