Приложение 5. Справка

Приложение 5

к Инструкции (подпункт "д" пункта 16),

утвержденной Приказом

Федерального агентства

правительственной связи и информации

при Президенте Российской Федерации

от 31 января 2000 г. N 15

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп В адрес Страховщика

военно - врачебной комиссии

СПРАВКА N ______

от "__" __________ ____ года

Выдана ________________________________________________ в том,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных

сборов) ________________________ получил _________________________

(число, месяц, год) (тяжелое или легкое

__________________________________________________________________

увечье (ранение, травму, контузию), заболевание)

__________________________________________________________________

(указывается развернутый окончательный диагноз и состояние функции

__________________________________________________________________

по завершении основного курса лечения)

_________________________________________________________________,

в связи с чем находился на лечении с __ _________ по __ __________

в ________________________________________________________________

с __ ______________________________ по __ ________________________

в _______________________________________________________________.

(указывается наименование лечебных учреждений)

Справка выдана для предъявления Страховщику и решения вопроса

о выплате страховых сумм.

Председатель ВВК _________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Секретарь ВВК ____________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)