Приложение 40.1. Заявка на предоставление услуги по осуществлению технического обслуживания, осмотра железнодорожного пути необщего пользования, не принадлежащего ОАО "РЖД" (Форма)

Заявка N ____

на предоставление услуги по осуществлению технического

обслуживания, осмотра железнодорожного пути необщего

пользования, не принадлежащего ОАО "РЖД"

1. Дата заполнения Заявки _____.____ ____ г.

2. Период оказания Услуги с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

включительно._______________________________________________________

<*> При неоднократном осуществлении услуг, Клиент указывает в заявке срок

действия заявки, на протяжении которого услуга считается заказанной

Клиентом.

3. Железная дорога оказания Услуги: ___________________________.

4. Станция оказания Услуги: ____________________.

5. Железнодорожный путь необщего пользования ___________________.

6. Наименование организации (Клиента)/ОКПО: _____________________.

7. Контактные данные организации (Клиента)

______________________________________________________________

(указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты,

ФИО контактного лица, режим работы)

8. Наименование работ по осуществлению технического

обслуживания___________________________________________________

Клиент: _________/____ /__________

(подпись/ФИО/должность)

Причины отклонения:________________

Согласовано ОАО "РЖД":

Стоимость Услуги, руб. _________________

Согласовано Клиентом: ____________

Исполнено ОАО "РЖД":

Наименование выполненных работ: __________________________________

Ответственный работник ОАО "РЖД"

__________________________________ _______________ _________________

(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)