Приложение 15.1. Заявка на подачу/уборку локомотива в "холодном" (недействующем) состоянии (Форма)

Заявка

на подачу/уборку локомотива в "холодном"

(недействующем) состоянии

(а) на перегоны

(б) железнодорожные станции, не открытые для выполнения отдельных операций

по приему, погрузке, выгрузке и выдаче грузов или полностью закрытые для

выполнения указанных операций

(в) на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых

расположено локомотивное депо

(г) на железнодорожные пути необщего пользования <21>

1. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

2. Железная дорога оказания услуги: ______________________________________.

3. Станция оказания Услуги: ______________________________________________.

4. Локомотив N ____________, дата выпуска __.__.____ г.

5. Станции, ограничивающие перегон: от ст. _______ до ст. _________________

(если применимо)

6. Станция подачи (не открытая для выполнения грузовых операций) __________

(если применимо)

7. Железнодорожный путь необщего пользования, на который требуется подать

локомотив/с которого требуется уборка локомотива: ___________________ (если

применимо)

8. Локомотив подается в локомотивное депо/Локомотив подается из

локомотивного депо: __________________________ (если применимо)

9. Предполагаемая дата подачи (уборки) локомотива: __.__.____ г.

10. Договор на подачу и уборку вагонов или на эксплуатацию железнодорожного

пути необщего пользования N _____________ от __.__.____ г.

11. Наименование (ИНН, ОКПО) Клиента: ___________________________.

12. Контактные данные Клиента:

___________________________________________________ (указывается контактные

номера телефонов, факса, адрес электронной почты, ФИО контактного лица,

режим работы)

Клиент:

_________/_________/_________

(подпись/ФИО/должность)

ФОРМА СОГЛАСОВАНА