Приложение 4. Заявка

ЗАЯВКА

От ________________________________________________________________________

(наименование организации)

На участие ________________________________________________________________

(название соревнований, место и дата проведения)

Всего к участию в соревнованиях допущено _________________________ человек.

(прописью) (печать мед.

учреждения)

Врач __________________________________________ (________________________).

(наименование мед. учреждения) (подпись) (личная печать) (расшифровка)

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________________________ (_________________).

(должность заверяющего заявку, (подпись) (печать) (расшифровка)

наименование организации)

"__" ____________ 20__ г.

Представитель команды ____________________________ (____________________).

(подпись) (расшифровка)