Приложение N 11. Акт о технической неисправности спидометра

Приложение N 11

К Порядку организации деятельности

по автотранспортному обеспечению

в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

___________________________________________________________________________

(подразделение, за которым закреплено транспортное средство)

АКТ N ____

"__" ______ 20__ года

о технической неисправности спидометра

"__" ______ 20__ года в ____ час. ____ мин. автомашина _______________,

государственный регистрационный знак ___________________, вернулась с линии

с неисправным спидометром с _______________________________________________

(целыми, поврежденными)

пломбами, _________________________________________________________________

с оттисками ________________, с показанием счетчика ____________________км.

Спидометровое оборудование вышло из строя по причине:

___________________________________________________________________________

Спидометровое оборудование отремонтировано и опломбировано

"__" ______ 20__ года пломбами с оттисками _______________________________.

Показания счетчика ____________ км.

Ответственный

за эксплуатацию служебного

транспорта ___________________ _____________ __________

(должность, звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Водитель _____________ __________

(подпись) (Ф.И.О.)