Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование члена спортивной сборной команды Российской Федерации

Приложение N 4

На основании ФЗ от 21.11.2011 N 323 "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗ от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных":

- Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения в соответствии с планом УМО о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в следующих объемах, предусмотренных Приказом Минздравсоцразвития от 9 августа 2010 года N 613н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий":

- лабораторные методы диагностики - общий, биохимический, иммунологический, гормональный, коагулологический, серологический анализ крови (включая исследования на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы), общий анализ мочи;

- генетические исследования;

- инструментальные неинвазивные методы диагностики - электрокардиография; электроэнцефалография, спирография, нагрузочное тестирование, рентгенологические, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография, электронейромиорефлексография, реовазография;

- осмотры профильными специалистами (врач спортивной медицины, акушер-гинеколог, дерматовенеролог, кардиолог, медицинский психолог, невролог, отоларинголог, офтальмолог, стоматолог, терапевт, травматолог-ортопед, хирург, педиатр (по возрасту), уролог, эндокринолог (по медицинским показаниям).

- Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.

- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я согласен(а) на осмотр другими медицинскими работниками в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на обследование в предложенном объеме;

- Мои персональные данные, информацию о состоянии моего здоровья и функциональных возможностях моего организма, другую информацию, полученную в результате данного медицинского обследования, необходимую для корректировки моего тренировочного процесса и составления индивидуальной программы моей спортивной подготовки, РАЗРЕШАЮ ПЕРЕДАВАТЬ И ОБРАБАТЫВАТЬ, без последующего запроса на использование и уведомление сторон:

- тренерскому составу и руководству моей спортивной федерации;

- ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России;

- Управлению организации спортивной медицины ФМБА России;

- ФГБУ "ЦСП СКР" Минспорта России.