Приложение 1. Заключение

Приложение 1

к Инструкции о порядке возмещения ущерба

в случае гибели (смерти) или причинения

увечья сотруднику органов внутренних

дел, а также ущерба, причиненного

имуществу сотрудника органов

внутренних дел или его близким

См. данную форму в MS-Word.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Военно-врачебной комиссии ____________________________________

(наименование органа внутренних

дел)

Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________

(фамилия, имя,

отчество)

____________, ____ года рождения, ________________________________

(специальное звание, должность,

__________________________________________________________________

последнее место службы)

__________________________________________________________________

(диагноз)

приведшее(шая) к смерти "__" ________ ____ г., по которой он (она)

согласно заключению ______________________________________________

(наименование ВВК)

от "__" ____________ ____ г. на основании статьи ____ графы ______

Приказа МВД России от "__" ___________ ____ г. N __________ был(а)

признан(а) _______________________________________________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________

__________________________________________________________________

(указать: военная травма; получено в период службы в

__________________________________________________________________

органах внутренних дел; не связано с прохождением службы)

Основание: протокол N __________ от "__" _____________ ____ г.

заседания ВВК.

Гербовая печать Председатель ВВК

специальное звание (_____________________)

Секретарь (_____________________)

"__" _____________ ____ г.