Приложение 1. ТИПОВАЯ ФОРМА РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)

ТИПОВАЯ ФОРМА

РАДИАЦИОННО - ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА

ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)

Радиационно - гигиенический паспорт

организации (предприятия), использующей источники

ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год

(представляется администрации субъекта

Российской Федерации до 20 января)

Наименование организации (предприятия) ___________________________

__________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность _____________________________________

Адрес организации (предприятия) __________________________________

__________________________________________________________________

Телефон администрации ________________________ факс ______________

Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками

ионизирующего излучения __________________________________________

Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта

__________________________________________________________________

1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего

излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)

1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые,

генерирующие, эксплуатация ядерных установок) ____________________

и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)

__________________________________________________________________

1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия)

по работе с ИИИ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Класс работ _________________________________________________

2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального

источника радиоактивного загрязнения окружающей среды

2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов ______

__________________________________________________________________

2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов _______

__________________________________________________________________

2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения

на границе санитарно - защитной зоны ______________________ мкЗв/ч

2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в

воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно - защитной зоне

(в единицах допустимой объемной активности для населения - далее

по тексту ДОАнас., допустимой удельной активности для населения -

далее по тексту ДУАнас.)

__________________________________________________________________

2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в

объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно

регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха,

воды, пищевых продуктов) _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации

(предприятия)

3.1. Годовые дозы облучения персонала:

- лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту -

группа А)

- лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия

техногенных источников (далее по тексту - группа Б)

по группе А │по группе Б

────────────┼───────────

- Средняя индивидуальная годовая │

эффективная доза, мЗв ────────────┼───────────

│

- Годовая эффективная коллективная │

доза, чел. - Зв ────────────┼───────────

│

- Количество лиц с превышениями │

основных дозовых пределов для │

персонала: ────────────┴───────────

3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: ______

3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне

наблюдения, за счет деятельности организации (предприятия):

- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв ___________

- Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв _______________

- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для

населения __________________

3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется

только медицинскими организациями)

┌───────────────────┬──────────┬───────────────────┬─────────────┐

│ │Количество│Средняя эффективная│Коллективная │

│ │ процедур │ доза (мЗв) за 1 │ доза, │

│ │ за год │ процедуру │чел. - Зв/год│

├───────────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────┤

│Рентгенографические│ │ │ │

├───────────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────┤

│Рентгеноскопические│ │ │ │

├───────────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────┤

│Радионуклидные │ │ │ │

└───────────────────┴──────────┴───────────────────┴─────────────┘

4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной

безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов

в области радиационной безопасности ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Радиационные аварии, происшествия _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий,

происшествий и их последствий, наличие средств и сил _____________

__________________________________________________________________

Подпись и должность лица, заполняющего радиационно - гигиенический

паспорт и ответственного за радиационную безопасность в

организации (предприятии)

_______________________

(Должность)

_______________________ ____________________ _________________

(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)

7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для

нормальной эксплуатации по оценке администрации организации

(предприятия) за отчетный год

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

_______________________ ____________________ _________________

(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)

8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной

санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка

индивидуального и коллективного рисков возникновения

стохастических эффектов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный санитарный врач территории

(района, округа)

_______________________ ____________________ _________________

(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)

С заключением Государственной санитарно - эпидемиологической

службы Российской Федерации ознакомлен руководитель организации

(предприятия):

_______________________ ____________________ _________________

(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)