Приложение 1
Утверждено приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности, Государственного
комитета Российской Федерации
по охране окружающей среды
от 21 июня 1999 г. № 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
радиационно-гигиенического паспорта организации (предприятия)
Радиационно-гигиенический паспорт организации (предприятия), использующей источники ионизирующего излучения, по состоянию на  		год (представляется администрации

субъекта Российской Федерации до 20 января)
Наименование организации (предприятия)  

Ведомственная принадлежность  

Адрес организации (предприятия)  

Телефон администрации		факс		
Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками ионизирующего излучения

Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта

1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)
1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытие, закрытие, генерирующие, эксплуатация ядерных установок)  

и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)

1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ

1.3. Класс работ  

2. Характеристика организации (предприятия), как потенциального источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов  

2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов  

2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на границе санитарно-защитной зоны  		мкЗв/ч

2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно-защитной зоне (в единицах допустимой объемной активности для населения – далее по тексту ДОАнас., допустимой удельной активности для населения – далее по тексту ДУАнас.)

2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды, пищевых продуктов)  

3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации (предприятия)
3.1. Годовые дозы облучения персонала:
лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту – группа А)
лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников (далее по тексту – группа Б)
	по группе А	по группе Б	
Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв			
Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв			
Количество лиц с превышением основных дозовых пределов для персонала			
3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения:  

3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения, за счет деятельности организации (предприятия):
Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв  

Годовая эффективная коллективная доза, чел.-Зв  

Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для населения

3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется только медицинскими организациями)
	Количество
процедур за год	Средняя эффективная
доза (мЗв) за 1 процедуру	Коллективная доза,
чел. -Зв/год	
Рентгенографические				
Рентгеноскопические				
Радионуклидные				
4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной безопасности  

5. Радиационные аварии, происшествия  

6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий, происшествий и их последствий, наличие средств и сил  

Подпись и должность лица, заполняющего радиационно-гигиенический паспорт, и ответственного за радиационную безопасность в организации (предприятии)

(должность)
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для нормальной эксплуатации по оценке администрации организации (предприятия) за отчетный год

Дата и подпись руководителя организации (предприятия):
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических эффектов  

Главный государственный санитарный врач территории (района, округа)
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)	
С заключением Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия):
					
(фамилия, и., о.)		(подпись)		(дата)