Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Генеральному директору

_____________________________________

(наименование экспертного учреждения)

_____________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

от: _________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество

(при наличии)

_____________________________________

(должность руководителя)

_____________________________________

(наименование организации)

_____________________________________

(действует на основании)

_____________________________________

(адрес места нахождения)

_____________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________

(ИНН, КПП)

_____________________________________

(ОРГН, расчетный счет)

_____________________________________

(банк плательщика)

_____________________________________

(лицевой счет, корреспондентский

счет, БИК)

_____________________________________

(контактные телефоны, факс,

адрес электронной почты)

Заявление

Прошу осуществить _________________________________________________________

(наименование организации)

консультирование по вопросам процедур, связанных с государственной

регистрацией медицинских изделий, в письменной/устной форме (нужное

указать) по следующему(им) вопросу(ам):

Для осуществления консультирования представляю копии следующих документов:

Данная информация является/не является конфиденциальной (нужное указать).

Руководитель организации _____________ _____________________

подпись И.О. Фамилия

М.П. (при наличии)

"__" _________ 201_ г.